股骨远端以皮质骨为主，其髁部为松质骨，髓腔大而骨皮质薄，髁上为皮质骨与松质骨移行部位，承受应力能力稍差。股骨远端骨折系指涉及股骨髁和股骨干垢端的骨折，多为高能量损伤，且多伴有严重的软组织损伤和关节损伤，加之其解剖特点及生物力学特性，使得股骨远端骨折患者病情复杂，治疗困难，致残率高[1,2]。目前临床中常用的固定方式为逆行髓内钉和锁定钢板，在治疗股骨远端骨折中均能取得良好的效果。就最佳固定方式而言，目前尚没有一个确切的定论。本研究通过比较逆行髓内钉和锁定钢板在股骨远端骨折患者中的治疗效果，为最佳固定方案的选择提供临床资料。
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机选取山东中医药大学附属医院2017年1月-2018年12月闭合性股骨远端骨折患者40例（骨缺损量较多，需取髂骨植骨的患者被排除在外），按治疗方式不同分为逆行髓内钉组（20例）和锁定钢板组（20例）。逆行髓内钉组中男11例，女9例；年龄18-77岁，平均47.2±13.2岁；AO分型，A型14例，C型6例。锁定钢板组中男15例，女5例，平均46.8±12.7岁；AO分型，A型12例，C型8例。两组一般资料比较无显著统计学差异（P>0.05）。
1.2 手术方法
逆行髓内钉组：患者取仰卧位，硬膜外麻醉，常规铺无菌巾单患膝垫高。A型患者取膝前正中纵行切口，切开髌韧带，充分显露股骨髁间窝，确定好进钉点后开孔，牵引辅助复位，逐级扩髓，选择合适型号髓内钉插入，锁定远、近端的锁定钉；C型骨折患者取髌旁外侧入路，显露股骨远端关节面，直视下复位，拉力螺钉固定，使得C型骨折转换为A型骨折，余操作同A型骨折。冲洗切口，留置引流管，缝合。
锁定钢板组：患者取仰卧位，持续硬膜外麻醉，常规铺无菌巾单，患膝垫高。维持屈曲30°-50°。A型骨折患者取髌旁外侧入路，显露股骨远端骨折处，直视下复位，克氏针临时固定，后插入合适钢板，后依次拧入锁定螺钉固定，冲洗，缝合。C型骨折患者取髌旁外侧入路及（或）膝正中切口，显露股骨远端关节面，直视下复位，拉力螺钉固定骨折块，恢复关节面，使得C型骨折转换为A型骨折，余操作同A型骨折。术中注意应用C臂机透视，以确保复位情况；冲洗切口，留置引流管，缝合。
术中注意运用C臂机透视，以确保准确复位及导针、髓内钉在髓腔内。术后两组定期换药，并予山东中医药大学附属医院自制剂马黄酊外敷伤口，并予消肿、止痛、抗感染等常规治疗。术后第3天指导患者进行股四头肌等长锻炼、足踝屈伸锻炼。定期复查，根据骨折愈合情况，术后6-8周逐渐行部分负重锻炼，至骨折愈合良好后行完全负重训练。
2.观察指标
比较两组患者的手术时间、术中失血量、骨折愈合时间及并发症，并通过术后12-15月随访，对两组患者膝关节功能情况进行Lysholm评分分级：优（86-100），良（71-85），可（61-70），差（0-60）。
3.统计学方法
用统计学软件 SPSS 21.0进行数据分析，计量数据以`c±S 表示，行独立样本t检验，计数数据率用百分比（%）表示，行c2检验。 以 P ＜ 0． 05 为差异有统计学意义。
4.结果
4.1 两组手术指标、愈合时间及Lysholm评分的比较结果
逆行髓内钉组在手术时间、术中失血量及愈合时间方面，均小于锁定钢板组，且P<0.01，差异具有非常显著的统计学意义。逆行髓内钉组患者术后膝关节Lysholm评分优于锁定钢板组，P>0.05,差异无显著统计学意义（见表1）。
表1：两组患者手术时间、术中失血量、骨折愈合时间及Lysholm评分表
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4.2 膝关节功能优良率的比较结果
逆行髓内钉组患者术后膝关节优良率高于锁定钢板组，经检验c2=3.383，P=0.066，差异不具有显著统计学意义（见表2）。
表2：两组患者膝关节优良率
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4.3 两组并发症的比较结果
逆行髓内钉组在并发症发生率方面小于锁定钢板组，经检验c2=2.185，P=0.139,差异不具备显著统计学意义(见表3)。
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股骨远端骨折多为高能量损伤，发生率占为所有股骨骨折的4%-7%[3]，一般表现为不稳定骨折或粉碎性骨折[3-4]，临床常见于交通事故或坠落伤导致的多发伤。保守治疗很难保证解剖复位及坚强固定，治疗效果差，难以保证膝关节功能的恢复。目前股骨远端骨折一般推荐采取积极手术干预[5]。目前股骨远端骨折手术的内固定物主要是中心固定的髓内钉和偏心固定的钢板，又根据骨折类型的不同，每种固定物又有不同的模式[6,7]。
锁定钢板适应症广，较髓内钉而言，能够适应绝大多数的股骨远端骨折。由于其固定的角度，有比较强的控制对线和对位旋转能力，并且具有更好的远端把持力，能够广泛的适用于包括髁间与髁上的粉碎性骨折、骨质疏松性骨折以及假体周围骨折等[6]。但是大多数锁定钢板固定无法避免手术时间长、术中出血量多的问题，这是由于股骨远端复杂的解剖特征所决定的，在兼顾解剖复位、稳定内固定与减少软组织损伤、维持血供完整方面，对于切开复位内固定来说，很难达到一个完美的统一。
逆行髓内钉通过骨干长轴达到中心固定，抗扭转能力较强。在手术过程中，不剥离或仅小部分剥离骨膜，对骨折断端血运破坏较小，能为骨折愈合提供较好的血运环境[7]。杨青等通过力学测定，认为逆行交锁髓内钉组能有效保留骨折断面的动态轴向应力，从而可以降低应力遮挡，促进骨折愈合[8]。
本次回顾性分析结果显示：逆行髓内钉在减少术中失血量、减少手术时间、促进骨折愈合方面明显优于锁定钢板。在膝关节功能恢复、术后并发症方面逆行髓内钉优于锁定钢板，但不具有显著意义。
所以，在掌握适应症的情况下，逆行髓内钉可能是治疗股骨远端骨折比较好的选择。
参考文献
1. Neubauer T. Distal femoral fractures. Unfallchirurg, 2012,115 (5), 433-449.
2. 黄先哲.锁定钢板与逆行髓内钉治疗股骨远端骨折的Meta分析[D].湖南：中南大学,2014:1-70.
3. 张慧东,王井伟,白净.逆行交锁髓内钉与微创内固定钢板修复股骨远端骨折的生物力学性能比较[J].中国组织工程研究,2016,20(44)：6577-6582.
4. 宋双伟.交锁髓内钉内固定与锁定加压钢板治疗股骨远端骨折的疗效观察[J].山西职工医学院学报,2019,29(3):5-7.
5. 韦健,林强祯,蓝根.逆行髓内钉内固定与股骨远端解剖锁定钢板内固定在治疗股骨远端骨折中的疗效[J].中国现代药物应用,2018,12(15):83-84.
6. 李宁.股骨远端骨折治疗的选择与效果[J].国际骨科学杂志，2015,36（5）：330-332.
7. 张锐,刘世清,周炎,黄涛,夏韶襁,刘骏辉,朱世振,韦准.逆行髓内钉、锁定加压钢板内固定治疗股骨远端骨折疗效比较的Meta分析[J].山东医药,2015,55(38):46-49.
8. 杨青,郭卫春,刘洋,谭俊峰,张觅,李明辉,张红旗. 不同内固定器固定股骨髁上骨折的生物力学比较[J].中国组织工程研究,2015,19(9):1452-1456.
论文作者:常锦磊
论文发表刊物:《健康世界》2020年1期
论文发表时间:2020/3/17
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