曾覃平
（绵阳市第三人民医院检验科 四川 绵阳 621000）
【摘要】 目的：探讨止凝血分子标志物在产后出血中的变化。方法：选取68例于2012年5月至2014年5月期间我院接收的产后出血患者，其中产后出血量为500-800ml为第一组，产后出血量>800ml为第二组，选取同期正常分娩的孕妇，产后出血量<500ml为对照组，检测两组的常规凝血指标及止凝血分子标志物。结果：与对照组比较，产时第二组的5项常规指标有明显变化（P<0.05），而第一组无明显变化（P＞0.05），产后第一组、第二组与对照组比较均无差异性（P＞0.05）；将三组产时与产后进行对比，可见第一组的D-D、AT:Ag、PAP比较具有显著性差异（P<0.05），其中D-D、PAP呈下降趋势，而AT:Ag呈上升趋势。与对照组产时比较，产时第一组D-D增高，AT:A下降，具有差异性（P<0.05），第二组的D-D、PAP显著增高（P<0.05），AT：A、TAT减低，差异具有显著性（P<0.01）。与对照组产后比较，第一组的D-D显著升高，TAT减低（P<0.05），而第二组的TAT、AT:A减低（P<0.05），D-D显著增高（P<0.05），产后第一组的AT:Ag高于产后第二组（P<0.05）。结论：AT、DD对产后出血所致的DIC能早期诊断，常规凝血指标如PT、TT、APTT、FIB、PLT在DIC早期诊断上意义不大。
【关键词】止凝血分子标志物；产后出血；变化
【中图分类号】R446 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）19-0076-03
Check blood coagulation molecular markers changes in postpartum hemorrhage
Ceng Qinping
Mianyang, the third people's hospital clinical laboratory 621000
【Abstract】 Objective To study the check blood coagulation changes in molecular markers in postpartum hemorrhage. Methods Choose 68 cases from May 2012 to May 2014 in our receiving patients with postpartum hemorrhage, the postpartum haemorrhage amount is 500-500 ml for the first group, postpartum haemorrhage amount > 800 ml for the second group, select normal childbirth pregnant women at the same time, postpartum haemorrhage amount < 500 ml for the control group, and analysis of two groups of conventional coagulation indexes and clotting molecular markers. Results Compared with control group, 5 of the second group of conventional index has obvious changes (P < 0.05), while the first group no significant change (P > 0.05), after the first and second group compared with control group had no difference (P > 0.05); Compare three groups is produced with postpartum, visible in the first group D - D, AT: Ag, PAP comparison with significant difference (P < 0.05), D - D, PAP is on the decline, but the AT: Ag is on the rise. Intrapartum compared with control group, intrapartum first group D - D increased, AT: A drop, A difference (P < 0.05), the second group of D - D, PAP significantly higher (P < 0.05), the AT: A, TAT, with significant difference (P < 0.01). Postpartum compared with control group, A significant rise in the first set of D - D, TAT reduced (P < 0.05), while the second group of TAT, AT: A lower (P < 0.05), D - D significantly higher (P < 0.05), after the first group AT: Ag above postpartum and the second group (P < 0.05). Conclusion The AT, DD can DIC early diagnosis of postpartum hemorrhage caused by conventional coagulation indexes such as PT, TT and APTT, FIB, PLT in DIC early diagnosis.
【Key words】 Check blood coagulation molecular markers; Postpartum hemorrhage;Change
弥漫性血管内凝血（DIC）是产科的重要并发症，对孕产妇的生命安全有严重威胁。对产后出血导致的DIC进行早期诊断，可为临床及时处理赢得时间。DIC前期（Pre-DIC）缺乏特异性临床表现，而一些止凝血分子标志物较血小板、凝血酶时间等消耗异常出现的更早，对Pre-DIC诊断的敏感性较高[1-4]。本研究通过检测有关止凝血分子标志物，探讨其在产后出血导致DIC的诊断价值，现作以下报道：
1.资料与方法
1.1 一般资料
选取68例于2012年5月至2014年5月期间我院接收的产后出血患者，均符合产后出血的标准[5]，均无肝肾功能异常、无出血性疾病、无妊娠高血压综合征，未使用任何止凝血药物，无凝血机制障碍。根据分娩时出血量的不同分为两组，其中产后出血量为500～800ml为第一组，组内有42例，其中患者年龄22～36岁，平均年龄（32.2±3.3）岁，孕周37～40周，平均（38.5±3.3）周，产后出血量>800ml为第二组，组内有26例，其中患者年龄23～38岁，平均年龄（33.5±3.1）岁，选取同期正常分娩的孕妇，产后出血量<500ml为对照组，组内有36例，年龄22～37岁，平均年龄（33.4±3.6）岁。
1.2 方法
三组分别在产时、产后72h分别抽取静脉血2.7ml，与血凝管内枸橼酸钠109mol/L按9:1比例混合，1000×g离心5min后检测组织因子（TF）、抗凝血酶活性（AT:A）、D-二聚体（DD）、凝血酶-抗纤溶酶复合物（PAP）、抗凝血酶抗原（AT:Ag）、凝血酶-抗凝血酶复合物（TAT）。TF、TAT、PAP、DD采用酶联免疫吸附法，AT:Ag采用免疫比浊法，AT:A采用发色底物测定[6]。同时取血浆测定常规凝血指标：血小板计数（PLT）、纤维蛋白原（FIB）、凝血酶时间（TT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、血浆凝血酶原时间（PT）。
1.3 数据处理方法
采用SPSS 15.0软件分析及处理数据，以（x-±s）表示计量资料，以P<0.05，具有统计学意义，组间比较以t检验。
2.结果
2.1 凝血和纤溶指标
与对照组比较，产时第二组的5项常规指标有明显变化（P<0.05），而第一组无明显变化（P＞0.05），产后第一组、第二组与对照组比较均无差异性（P＞0.05），见下表1
2.2 三组在产时、产后止凝血分子标志物情况
将三组产时与产后进行对比，可见第一组的D-D、AT:Ag、PAP比较具有显著性差异（P<0.05），其中D-D、PAP呈下降趋势，而AT:Ag呈上升趋势。与对照组产时比较，产时第一组D-D增高，AT:A下降，具有差异性（P<0.05），第二组的D-D、PAP显著增高（P<0.05），AT：A、TAT减低，差异具有显著性（P<0.01）。与对照组产后比较，第一组的D-D显著升高，TAT减低（P<0.05），而第二组的TAT、AT:A减低（P<0.05），D-D显著增高（P<0.05），产后第一组的AT:Ag高于产后第二组（P<0.05），见下表2。
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3.讨论
常规的凝血指标包括APTT、PT、TT、FIB、PLT在DIC诊断中具有重要作用。本研究中，产时仅第二组与对照组相比各指标有差异性（P<0.05），表明上述凝血指标对DIC早期诊断无较大的意义。DIC按病程进展可分为高凝期、低凝期、继发性纤溶期[7-10]。APTT在高凝期缩短，在低凝期则会出现延长。本研究中，与对照组比较，仅第二组的PT、APTT值明显延长（P<0.05），且较第一组亦明显延长，因此产后严重出血者存在血液低凝状态，应积极采取措施。同时本研究还发现，三组产后FIB均高于产时，其中第一、第二组有明显上升（P<0.05），而对照组无差异性，且第二组比第一组变化要明显（P<0.05）,表明FIB的变化与产后出血量有关。产后各组间FIB均有差异性，可能与产后出血纠正及积极补充全血等有关，可见FIB不能作为DIC的早期检测。
抗凝血酶（AT）是一种重要的生理性抗凝物质，正常妊娠时AT:g和AT:A均出现下降，随着产后高凝状态的缓解，其水平逐渐上升，通常在产后3-4d恢复正常。本研究中，产时AT:A以第二组最低，对照组最高，产后出血组产后逐渐上升，与AT:Ag变化相一致，产时第一组、第二组AT:A均显著下降（P<0.05），表明其活性在出血早期已出现降低，因此其可早期预测DIC的发生。给予相应的治疗并积极去除病因后，第一组AT:A与对照组间比较无差异性，第二组也逐渐上升，与对照组组间的差距缩小，表明AT：A是反映DIC发生、发展的敏感性实验室指标，因此在在出血早期应及时检测AT变化，根据监测的结果决定是否采取措施。D-D的升高反映继发性纤溶活性的亢进。有学者指出[11]，对于妊娠者其D-D值因生理性高凝状态要高于非妊娠者，但要显著低于妊娠合并DIC者。本研究中结果表明，产时D-D值以对照组最低，以第二组最高，且明显高于第一组（P<0.05），由此说明D-D与产后出血量存在密切联系，在出血早期有明显改变。产后三组的D-D值均有所下降，但第二组的D-D值仍高于其他两组（P<0.05），说明给予相关治疗及去除病因后机体的纤溶功能逐渐恢复，但出血越严重，该系统的损害越严重。
TAT是凝血酶与抗血酶结合而形成的复合物，在DIC前期开始升高，是反映凝血酶形成分子标志物。由于妊娠期血液处于高凝状态，使TAT在正常妊娠时也会出现变化，并且其变化与出血严重程度有良好的相关性，同时恢复也与出血量有关[12-15]。在理论上，其敏感性应高于AT，但在本文中发现，产时，第二组的TAT水平显著高于对照组（P<0.05），但第一组产时TAT与对照组组间无差异性（P＞0.05）；产后，第一组与第二组的TAT显著低于对照组（P<0.05），且第二组产时、产后均均低于第一组（P<0.05），可能是产后出血患者AT有所减少，其形成的复合物也必然随之减少；同时，第一组与第二组TAT产时、产后变化趋势与对照组正好相反，产后TAT出现下降趋势，其原因可能是妊娠终止后，产妇高凝状态缓解，机体的AT生产处于一个恢复期且凝血酶的产生减少，导致TAT复合物的形成减少。因此，在Pre-DIC诊断时，应同时检测TAT及AT，以提高诊断率。TF是一种单链跨膜糖蛋白，正常内皮细胞内基本无组织因子的活性。TF在血管受损时进入血液中，并与某些因子结合启动外源凝血途径。分娩时损伤的范围及严重程度决定产后出血量[16-17]。本研究中，随着出血量的增加，TF的含量同步上升，但差异无显著性，可能是孕妇分娩时造成的损伤不有关；同时3组TF值均呈下降趋势，但组间无差异性。即使正常分娩，也会有胎盘剥离、阴部切口等损伤因素，使组织因子释放进入血液，但体内有相应的一致因子，可中和TF的活性，对外源凝血途径的启动进行抑制，凝血系统功能随着组织损伤的修复逐渐恢复。在三组的TF变化中，以产后第二组TF值最高，可能是及时采用积极替代治疗等原因导致，但由于上述TF变化不明显，故认为TF不足以诊断DIC。PAP是α2抗形容没与纤溶酶结合形成的复合物，其水平的增高可直接反映纤溶酶的生成，与D-D一样均可反映纤溶活性。本研究中测出其变化情况与D-D基本相同，本研究中产后第一组、第二组的PAP与对照组组间比较无差异，而此时两组D-D水平产后明显高于对照组（P＞0.05），提示PAP较D-D恢复快，与对照组比较，产时仅第二组PAP有显著上升，而此时第一组D-D已表现显著上升（P<0.05），说明PAP敏感性低于D-D，不宜用于DIC的早期诊断。
综上所述，AT、DD对产后出血所致的DIC能早期诊断，常规凝血指标如PT、TT、APTT、FIB、PLT在DIC早期诊断上意义不大。
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论文作者:曾覃平
论文发表刊物:《医药前沿》2016年7月第19期
论文发表时间:2016/7/25
标签：产后论文; 凝血论文; 第一组论文; 对照组论文; 差异性论文; 凝血酶论文; 指标论文; 《医药前沿》2016年7月第19期论文;