王纯良 (四川省荣县人民医院放射科 643100)
【摘要】目的 脑膜瘤较常见，约占原发性颅内肿瘤的15-20%。典型脑膜瘤有其好发部位，具典型的影像学特征，诊断不难，非典型脑膜瘤包括不同的特殊类型，各具不同的特征，易与其它疾病混淆，故近年的研究多集中于非典型脑膜瘤的诊断上，另外对脑膜瘤的病因学及影像诊断新方法的研究亦有新的进展。
【中图分类号】R739.45 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）40-0032-02
一 、脑膜瘤的病因学研究
近年来在染色体、分子生物学以及受体理论研究方面已基本阐明了脑膜瘤的发生机理，（1）第22号染色体异常是目前较公认的机理，它是由于第22号染色体长臂消失或其遗传物质丢失，甚至第22号染色体全部缺失。（2）性激素在脑膜瘤发生中亦相当重要，这不仅表现为脑膜瘤女性较好发，而且有人报道妊娠期妇女和患乳癌的女性脑膜瘤的发病率均较高。（3）放射治疗可引起染色体缺失，导致脑膜瘤的发生。（4）外伤亦可引起脑膜瘤的发生。
二 、脑膜瘤的病理研究
脑膜瘤起自蛛网膜的帽状细胞（arachnoid cap cell），蛛网膜粒含该细胞最多，故脑膜瘤多发生于硬膜窦附近，脑室内的脉络丛组织也存有蛛网膜细胞，故脑室内亦可发生脑膜瘤。至于那些异位的脑膜瘤，一部分为颅内脑膜瘤向外扩展假性异位，而另一部分为确实发生于颅外，多数理论认为是异位的蛛网膜粒引起，它是在正常胚胎发育过程中被分离的蛛网膜粒，故多沿颅神经途径发生，亦可发生于因外伤造成的突入骨折缝内的蛛网膜细胞。有关脑膜瘤的病理组织学分类较混乱，现多采用Russell和Rubinstein的分类方法。世界卫生组织（WHO）在1990年会议上提出了一个新的分类方案，根据脑膜瘤的临床和细胞学特征，将其分为典型脑膜瘤；不典型脑膜瘤和恶性脑膜瘤三型。
三、脑膜瘤的临床特征
脑膜瘤好发于成年女性，高峰在45岁左右，男女比例1：2.4，临床症状除具颅内肿瘤的共同表现外还与其发生部位和大小有密切关系，发生在桥小脑角（CPA）区的脑膜瘤可只表现为耳聋、耳鸣或伴有共济失调。发生在额叶的脑膜瘤可在很长一段时间内只表现出某些精神症状，如嗜睡、言语不清，迷失方向等。另外，肿瘤邻近颅骨出现骨质增生肥厚改变，乃为脑膜瘤的特征性征象。
四、脑膜瘤的MRI诊断及进展
1 诊断方法：除常规的MRI增强前后扫描外Ikushima应用动态MRI（SE序列增强）试图将脑膜瘤与神经鞘瘤作鉴别，具体方法为在快速注射Gd-DTPA后每30秒进行一次序列图像扫描，共7次。将病灶的对比增强率（Contrast Enhancement Ratio，CER）分为三型：A型，60秒内快速升高达峰值；B型，相对较快升高，峰值在60-120秒之间；C型，升高缓慢且无峰值。结果发现约半数脑膜瘤显示为A型，约1/3为C型。显示为C型的脑膜瘤在组织分型上基本为纤维母细胞型。所有的神经纤维瘤均为C型。故约1/3脑膜瘤不能通过动态MRI与神经纤维瘤区分。
国内邓克学等对脑膜瘤增强后SE序列T1WI与磁化传递对比成像（Magnetization Transfer Contrast,MTC）T1WI作对比研究，结果发现造影剂与MTC结合的T1WI可增强病灶与背景的对比效应，从而提高脑膜瘤与周围脑组织的对比度，有利于更为细致地观察肿瘤的边缘及病灶内细微的结构。
2 典型脑膜瘤的MRI表现
典型脑膜瘤具特征性的MRI表现：
（1）特有的好发部位：依次为矢状窦旁、大脑凸面、蝶骨嵴、嗅沟、小脑幕、桥小脑角区及鞍结节；
（2）增强前表现：于T1WI上呈等或略低于脑灰质信号，于T2WI上呈稍高信号或等信号。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆肿瘤边缘多光整，内部可因钙化、囊变、纤维分隔、血管等结构而显示信号欠均匀；
（3）增强后表现：脑膜瘤为颅内脑外肿瘤，缺乏血脑屏障，再加上血供一般较丰富，故信号增强发生的快而显著，持续时间达30-60分钟；
（4）瘤周水肿：良性脑膜瘤一般无明显水肿，当肿瘤很大[29]或部位特殊（压迫回流静脉或静脉窦）或恶性脑膜瘤可出现瘤周水肿[14]，以月晕形水肿较多，表现为T1WI呈低信号，T2WI呈高信号；
（5）硬膜尾征（dural tailsign）：约60%的脑膜瘤在增强时，邻近脑膜呈带状增厚并明显增强，称硬膜尾征，有关这一征象的研究较多，它可能代表脑膜反应性增生、纤维细胞和毛细血管增生，也可为肿瘤向周围硬膜浸润所致。出现硬膜尾征可高度提示脑膜瘤，但不具特异性，因它还可出现在术后改变、放疗后、淋巴瘤、转移瘤等疾病；
（6）脑膜瘤的脑外占位征象：包括邻近颅骨骨质改变，主要表现为增生硬化，广基与硬膜相连，肿瘤假包膜（肿瘤与瘤周水肿之间的线样低信号）和白质移位征。
3 不典型脑膜瘤的MRI表现
不典型脑膜瘤多表现为部位特殊、信号多样、多部位同时发生等特点。
（1）囊性脑膜瘤
发生率占颅内脑膜瘤的4-7%[17，18]，多数病例囊性灶较小，并位于瘤内，主要由瘤内退变引起，少数瘤外囊型可能为瘤周脑脊液积聚所致，Nauta等将囊性脑膜瘤根据囊腔的部位分为四型：①瘤内中心型；②瘤内周围型；③瘤周邻近脑实质型；④位于肿瘤与邻近脑实质的瘤周囊型。由于MRI分辨力高、无伪影，又可多维成像，故对囊性脑膜瘤的正确诊断率明显高于CT，尤其是增强MRI，囊液在T1WI呈低信号，T2WI呈高或等信号。增强扫描可区分囊壁是否有肿瘤细胞浸润，囊壁有明显增强的提示有肿瘤细胞浸润，反之则无肿瘤细胞存在。
（2）恶性脑膜瘤约占颅内脑膜瘤的1-2%，以男性相对多见，出现下列征象常提示为恶性。①肿瘤信号不均匀，肿瘤出现囊变或出血；②肿瘤外形不规则，呈分叶状或出现“蘑菇征”肿瘤边缘与正常脑组织分界不清，呈浸润性生长；③瘤周水肿明显；④增强扫描呈不均匀性增强；⑤肿瘤邻近颅骨广泛骨质破坏或伴有转移及术后很快复发。
五、鉴别诊断
典型脑膜瘤无论在其发病年龄、性别、部位及影像学表现等各方面均具特征性，易与其它疾病鉴别，不典型脑膜瘤往往需行鉴别诊断，增强MRA或DSA可从肿瘤的主要血液供应方面加以鉴别。
（1）囊性脑膜瘤
囊性脑膜瘤较大时往往深入脑实质内，需与胶质瘤进行鉴别，囊性脑膜瘤之囊肿往往与肿瘤实质部分的分界很清楚，囊壁光整，可有肿瘤细胞浸润，亦可单纯为一纤维囊壁，囊液信号与脑脊液相近。另外瘤体实质部分呈均匀一致性增强，与硬膜广基相连或见硬膜尾征，邻近颅骨可有增生性改变。脑胶质瘤常为不规则多囊性改变，囊壁厚薄不均，极不规则，强化程度可因肿瘤分化程度不同而异。另外，脑膜瘤出现水肿常较轻，且以月晕形较多，而胶质瘤水肿多较重，并以指样居多。
（2）出血性脑膜瘤
瘤内出血处于亚急性期时，于T1WI和T2WI上均呈高信号，需与瘤内脂肪组织进行鉴别。此时加作STIR序列，若为脂肪则高信号被抑制呈低信号，否则为出血。病灶出血后期吸收后残存囊腔，此时可认为囊性脑膜瘤，这正是囊性脑膜瘤发生的原因之一。
（3）桥小脑角区脑膜瘤
需与听神经瘤鉴别，后者为第Ⅷ对颅神经鞘的肿瘤，多起自内听道段，然后通过内听道达桥小脑角区形成瘤体，常表现有同侧内听道扩大呈喇叭口状，或有骨质吸收、内听道边缘模糊等改变。临床上常有听力下降或耳聋。
（4）鞍旁或鞍结节脑膜瘤
需与垂体瘤、动脉瘤鉴别，垂体瘤起自垂体，常有蝶鞍扩大，鞍隔抬高，肿瘤向下浸润穿破鞍底达蝶窦内，MRI矢冠状位扫描均找不到正常垂体组织，而脑膜瘤可找到垂体的踪迹[28]。鞍区动脉瘤，有血栓形成时可在MRI平扫时表现为略高信号，但强化时无增强或形成充盈缺损；若无血栓形成则表现有流空现象。MRA或DSA可明确诊断，若有硬膜尾征可排除动脉瘤。
（5）脑室内脑膜瘤
需与脉络丛乳头状瘤鉴别，脑膜瘤轮廓较光滑[30]，而脉络丛乳头状瘤轮廓欠规则，在T2WI上脑膜瘤信号不如脉络丛乳头状瘤高，而后者常因分泌过多的脑积液而表现有脑积水。在临床上脑膜瘤多发生在中老年人，而脉络丛乳头状瘤以青少年居多。
六、小结
（1）关于硬膜尾征，目前仍有不同看法，多数学者认为它的出现高度提示脑膜瘤的诊断，但因无特异性，需与其它疾病鉴别。有关其病理意义，多数病例可能提示有肿瘤细胞浸润，但也可能只是纤维组织和血管组织增生，不过，一但见到硬膜尾征，外科医师应尽可能切除之。
（2）关于检查方法的选择，MRI除对钙化及颅骨改变不及CT外，因其能多维多序列扫描，对肿瘤内部结构，硬膜尾征及肿瘤定位明显优于CT，多数作者认为增强MRI优于平扫MRI优于增强CT优于平扫CT。
（3）关于MRA的应用，MRA在显示肿瘤血供、肿瘤周围血管受压情况及静脉窦受浸情况等较DSA优越，同时对鉴别诊断亦有重要意义，故应加以推广应用。
（4）关于脑膜瘤术后复发及随访。脑膜瘤术后复发率约10%。在术后随访中，增强MRI对发现小的肿瘤灶最敏感＜1.5cm，这是因为平扫时瘤体信号与脑实质相差无几，而强化时明显增强，以免漏诊。
参考文献
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论文作者:王纯良
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年第40期供稿
论文发表时间:2014-4-24
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