政府干预在医疗卫生市场中的适用性研究&基于福利经济学的理论分析框架_医疗卫生论文

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      一些经济学家认为福利经济学可被简明地阐述为：竞争性市场应被允许不受干预地运作，而政府的作用是维护法律的实施同时尽力消除垄断。那么，假设政府应该做有益的事情，同时尽力设计出应该如何明确地进行，市场、税收都可以发挥作用，目标是引导人们为他们自己和他人的利益去做该做的事情。如果这些假设能够被付诸实施，则无须通过建立模型去分析每个人应该如何消费、如何储蓄、如何分配经济资源。如果每一个行为个体都是绝对善良的，则无须研究政府需要征多少税才能维持穷人的基本生存权、健康权，保证公共产品和服务的供给，或去寻求减少我们给环境带来灾害的方式。显然，事实并非如此。

      经济增长、人口老龄化、技术发展等许多因素都在助推人们对于医疗卫生服务和健康需求的增长，如何将资源尽可能地公平分配，并获得尽可能大的福利效益，成为政府宏观行为适应个体微观动机和需求的挑战。这里要研究的是在医疗卫生市场当中，将福利经济学当做可供政府政策选择的一个模式，考虑政府可能拥有的供给方或需求方的信息(或者他们掌握的有关政府的信息)以及政府对这些信息的可及性及干预方式，目标是获得医疗卫生的公平分配及正确的竞争性的平衡点——健康福利收益。在开展这项研究之前，需要对医疗卫生市场的构成及特质进行讨论。

      一、医疗卫生市场细分

      (一)医疗卫生市场界定

      1.市场构成

      (1)供给方：包括提供健康检查、疾病预防、卫生教育、卫生环境等共性服务的公共卫生；为个体病患提供疾病治疗、病残康复等个性服务的医疗卫生；提供药品、医药器械、耗材等药械供应；提供医学研究培训、医疗卫生监管等其他服务。

      (2)需求方：对医疗的需求是从更基础的对身体健康的需求衍生出来的。格罗斯曼所创建的经典的经济学框架通过两个途径对医疗需求进行分析(见图1)：一是医疗被视为健康生产函数中的一项投入，可以理解为同生活水平的提高、医学研究的进步、生活方式的改变、环境污染的减少以及更好的营养等因素一样，医疗是众多会被用于改善个人或人口健康状况的要素之一；二是各种投入被结合在一起所生产出的最终产品，这些投入也就是上述供给方的医疗供应服务。个体病患因素(健康状况、年龄、性别等)对决定医疗需求起到关键影响。目前，政府对医疗需求干预的经济因素更感兴趣，这些因素包括：个人收入、现金支付支出水平和医疗保险的可获得性。

      2.医疗成本

      医疗成本是指医院在提供医疗卫生服务过程中消耗的物质劳动和人工劳动总和的货币表现。医患之间的信息不对称有可能是医疗成本的一个重要因素，病人并没有被充分告知并且很难获取医疗信息。也就是说，医生扮演医疗建议者和服务提供者的双重角色，这就存在医生引致需求的可能(有可能会向病人推荐预期疗效很小的医疗服务)。随着第三方支付大多数医疗成本，个人会和他们有能力接受的医疗全额成本相隔离，有医疗保险的消费者与同等健康状况的没有医疗保险的消费者相比，产生更多的消费需求，造成医疗供给方可以根据医疗产品需求方在第三方支付情况的差异及意愿，调整和选择差异化的治疗方案，推助医疗成本的提高和医疗服务有效性的丧失，使得社会福利消耗。

      3.医疗服务实现途径

      上述医疗服务通过什么方式实现无外乎是关于医疗制度选择的问题。也就是说，如何实现医疗卫生服务资源合理配置、公共卫生和医疗服务体系中的最优的制度安排，通过建立医疗需求制度保障(包括免费医疗、互助医疗、医疗保险、自费医疗)实现个体健康权。James W.Henderson在其《健康经济学》一书中提到两种看法，一是全民覆盖(universal coverage)，即强制参险；一是全民享受(universal access)，即自愿参险。他认为，选择的关键在于理清个人权利与社会责任的关系，普及医疗是一个个人权利问题，还是对那些负担不起的人提供使用途径的社会责任问题？根据《全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015-2020)》，在医疗制度选择上，我国要实现基本建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，即新型农村合作医疗、城镇职工和城镇居民基本医疗保险，以及政府医疗救助。

      (二)医疗卫生市场特征

      1.进入壁垒形成的普遍垄断性

      一个市场的竞争状况，与市场内现存企业有关，也与该市场的潜在竞争者有关。竞争市场的显著特征是供应方能够轻易进入或退出市场，利润是潜在信号，价格也使得供给方的多寡发生变化。进入壁垒限制了资源的流动，造成了不完全竞争。所谓医疗卫生市场的进入壁垒是指现有医疗服务供应方相对于未进入该市场的供应方的竞争优势，可以从对执行任务和投资的多种限制上体现，行医执照和行医证书就是最常见的限制进入医疗行业的方式。任何的市场限制都有一个毫无意外的结果，即抵消竞争。竞争的削弱导致市场力量的出现，市场力量又导致市场失灵。这样的垄断性在医疗卫生市场普遍存在。

      2.基于信息不对称的委托代理关系

      不对称信息条件下市场参与者的经济关系称为委托代理关系。医疗卫生市场的显著特征便是处于信息优势的医疗服务供给方与处于信息劣势的医疗服务需求方之间存在极度的信息贫乏(见表1)，信息经济学将这种关系理解为一种社会契约关系。以信息不对称发生的时间为标准，事前的信息不对称导致逆向选择，事后的不对称称为道德风险。病人和医方信息的掌握不平衡，即信息不对称：首先，病人不能够对医疗服务供应者的价格和质量的差别进行判断，由于信息不对称，病人缺乏医疗服务质量的真实信息，只能根据主观判断进行决策，按照平均质量支付价格，当不同质量的医疗服务被病人以同样的态度对待时，低质量的医疗服务由于成本占优势，将实际较好的医疗服务淘汰出局，这就发生了逆向选择问题；其次，医生是病人的代理人，病人将大部分医疗决策权授予医生。这里的尴尬在于医生或许会推荐边际价值很低或为零的医疗。因此，医疗卫生市场需要对信息需求进行管理，许多组织和网络都在向他们的赞助者报告他们在一些领域的业绩状况，包括初级和预防性的保健、手术结果以及成本，政府干预的广度和深度取决于政府对这些医疗信息的可获得性。

      表1 标准竞争性市场与医疗市场的区别

      

      3.第三方支付造成的低效性

      传统市场上，个人有理性有约束地花费自己的钱购买需要的东西从而形成市场规范，商品和服务的有效供应达到顶点。医疗卫生市场无效率的主要原因之一是消费者花的不是自己的钱。在第三方支付者占主要地位的制度当中，有成本意识的消费者几乎不起作用。低效性实质是参加医疗保险的医疗需求方发生的道德风险造成的。由于面临比未参加保险时较低的医疗价格，一旦患病，投保人的自我约束动力缺乏导致对医疗消费增加，体现在消费更多的医疗服务、更长的住院时间、更昂贵的药物和治疗方案，并采用更先进的医疗设备等。医疗市场的矛盾在于对没有支付能力或没有医疗保险的需求方购买欲望视为不见，而对那些有医疗保险的人群的需求欲望进行歪曲的补贴。

      4.利益驱动与对非营利医疗服务的广泛依赖的矛盾性

      信任在医患关系中的作用十分关键，换句话说，在公众对非营利医疗服务具有广泛依赖性的同时，在医疗产品交易中剔除利益动机是可取的，没有利润动机意味着决策时医疗服务提供者不会受到自利因素的影响。

      以我国为例，截至2014年11月底，全国医院25509个，其中公立医院13343个，民营医院12166个，公立医院占比超过50%；另据《2013中国卫生统计年鉴》显示，我国2012年非营利性医院占比为72%，非营利性基层医疗卫生机构占比为76%。即使超过70%的医院为非营利性的，利润动机也并没有从医疗服务提供部门里完全排除，这点从医药利益驱动导致的过度医疗便可得知。医疗产品的生产提供方(医生)事实上就像所有药品公司、零售药店和长期治疗仪器制造商一样，摆脱不了经济利益驱动。

      5.医疗产品交易的伦理性

      和其他商品交易不同，医疗产品交易具有道德伦理性特征。为了保护对医疗无知或少知的公众利益，就需要政府制定教育培训标准和执业要求和操守，以保证医疗产品生产供给者提供至少最低质量的医疗服务，同时医疗行业组织还推行一定的行医规则，以防止不道德行为的发生，这些都成为政府干预的领域。

      6.与公共卫生相关的医疗服务消费及生产的外部性

      当健康价值被认同，基本医疗和紧急救助便成为生活必需品，具有公共品特征，不论由谁提供都要坚持公益最大化的原则。换句话说，具有公益性的医疗服务不是数量和金额的问题，而是在何种程度和范畴中提供基本医疗服务的问题。通过对医疗卫生市场的细分可以发现，医疗卫生的外部性最常见的是与公共卫生项目有关，保障个体对医疗服务的获得并不一定由公共部门提供服务。公共卫生服务致力于强化卫生制度和监测传染性疾病，从而提高公共卫生水平。因为只有与公共卫生相关的医疗服务的消费及生产具有外部性，如洁净的水和空气的供应，针对诸如腮腺炎、麻疹、天花等疾病的免疫和预防，这都不只为一个人提供保护，其结果是带给社会的附加值要远大于带给个人的价值。由于这种显著外部性的存在，政府干预决定着补助、税收水平和分配方式的性质，不考虑边际成本或不能有效监管，都会造成管理低效或公共资源浪费。

      通过上述讨论，医疗卫生市场被划分为供给领域不完全竞争市场(个体医疗和药械供应)和公共服务市场(公共卫生与监督等)，以及需求领域的健康需求及微观医疗卫生产品消费市场。下面，将讨论在这样的细分市场领域，政府干预的行为如何发生并发挥作用。

      二、医疗卫生市场的政府干预

      (一)前提条件

      决策制定者所面临的挑战是只在政府行为能够提高福利的情况下才进行干预。用政府失灵代替市场失灵不能提高福利。因此，不是在市场失灵时才进行干预，而是在政府行动确实能让我们更接近社会最优时进行干预。如果医疗市场能够有效运行，即使得效率和公平达到令人接受的水平，必须存在以下条件：(1)决策必须是由具备充足信息和有成本意识的消费者制定。(2)供应方之间的竞争很重要。因为替代品随处可得，竞争可抵制过度的集中。(3)只有期望进入市场的消费者有货币可以花销时，对成本在意的决策才会成为可能。医疗卫生市场要求的不是全民保险覆盖就是全民享受保险，这决定于多数公众对平等收入或平等机会在意与否。这个条件的满足可以保证系统会在道德上为大多数接受。

      (二)普遍方式

      政府干预医疗卫生市场的方式(政策工具)包括：(1)医疗管制，政府为维护和达到特定的公共利益所进行的管理和制约，在医疗卫生市场通过制定规则和实施管制影响医疗资源的分配、服务质量和评估、药品器械质量和定价，价格控制、对医疗提供方和医疗机构的进入限制，以及对新药物的开发和新设备的引进使用的规定，都是管制控制对医疗经济产生影响的重要方面，直接的结果是许可、授权、价格和质量等方面受到监督管理。(2)税收，以纠正产品外部性，使社会边际成本和等于社会边际收益，这在公共卫生领域的效果更加明显，可产生帕累托效应。(3)公共提供，可以是公共部门提供如医疗救助这类的公共产品，或是公共部门提供的如政府补贴或社会医疗保险这类的准公共产品。(4)转移支付，通过收入再分配，以现金或实物的方式对特定人群提供免费就医，还包括财政转移支付制度调整地区间差异。

      (三)必要性

      通过分析医疗卫生市场的特征不难发现，政府干预市场的必要性在于克服市场失灵的方面，主要体现在以下几个方面：(1)增加公共卫生和基本医疗服务供给。公共卫生和基本医疗具有消费非竞争性特征，医疗卫生供应方每增加一个消费者所引致的边际成本很小，也就是说，若由私人提供服务，则意味着私人应该以相应的低价格供应，这种行为少有发生在“理性经济人”身上。另外，由于医疗卫生服务自然垄断性强，私人供应很难达到规模经济的标准，私人很难提供有效医疗卫生服务。(2)弥补需求方信息劣势以减少诱导需求。政府干预的重点在于对医患之间的信息不对称进行弥补，通过医疗服务信息发布等机制减低服务供给方因个人利益诱发医疗需求。(3)降低健康成本实现基本医疗公允价值。医疗卫生服务交易具有医生主导消费、诸多消费连续发生且捆绑提供和定价，降低医疗成本，控制合理流向使得需求方获得及时透明的医疗信息和合理收费的制度安排需要通过政府干预实现，强化医疗管理特征，淡化医疗交易特征，实现基本医疗的公允价值。

      (四)有限性

      1.信息成本问题

      笔者认为市场失灵只能是政府干预的必要非充分条件，也就是说，政府干预存在的前提是市场失灵，即使存在市场失灵也不意味着一定需要政府干预，市场本身可以通过自身免疫，演化出相应的市场机制以克服低效率。由于医疗卫生市场的特殊性，政府干预是十分困难的。政府获得有关这个市场的有效信息的成本是高的，医生在行业允许的范围内如何运用自身医疗卫生资源(包括医疗知识、经验、风格、对客观判断的主观差别)的自主权是很大的，只要医疗行为合法，外界干预无法有效监管。因此，医疗管制只能对可标准化或可检测的项目提出最低服务要求，那么，即便干预有效，也只是保证获得了标准化的最低医疗效果。

      2.财政支出问题

      研究政府医疗卫生支出与政府总支出的比重是衡量公共卫生财政责任实现程度的重要指标，具有公共伦理、政治动机并显示了一定的制度安排。2014年1-12月累计，全国一般公共财政收入140350亿元，全国一般公共财政支出151662亿元。医疗卫生与计划生育支出10086亿元，增长9.8%。从我国2010-2014年医疗卫生与计划生育支出情况来看，医疗卫生服务的支出，绝对值和相对值都逐年增加，2014年，总收入的7.2%花费在了这个领域。完善城乡居民基本医保方面，财政补助标准由每人每年320元提高到380元，人均基本公共卫生服务经费补助标准由35元提高到40元，2014年末城乡居民基本医疗保险参保人数50107万人，粗略计算前者增项约300亿元，后者按13.6亿人口计算，约增加开支68亿元(见表2)。

      表2 2010-2014年医疗卫生与计划生育支出列示表(作者自绘，单位：亿元)

      

      3.决策、监督、执行效能问题

      卫生经济学领域的研究发现，政府对公民健康保障领域的失灵被限定在效能问题上，影响效能和导致政府失灵的两大原因是特殊利益集团和官僚主义。导致的直接后果是政府行为的低效率，医疗卫生资源配置不合理，对领域的投入有限，对社会民间资金的管理缺位等，治理结构和运营机制的缺陷，可能是导致医疗卫生改革受挫的原因。

      综上所述，信息不对称及不确定性、行政垄断性、公共产品属性及外部效应通常被认为是造成医疗卫生市场失灵的关键并为政府干预提供依据，然而，我们仍不能简单抽象地讨论医疗卫生市场需要政府主导还是市场主导，要区分医疗卫生领域哪些是公共产品，哪些是竞争性产品。在存在高度信息不对称的领域里，政府的适当干预是非常必要的，否则市场机制将出现严重失灵。同样，在高度竞争市场领域，医疗体制变革中的过度分权化也使得政府机制出现失灵，两者都将带来极大的经济效率和社会福利损失。

      表3 医疗卫生供给与需求市场细分(作者自绘)

      

      三、政府干预医疗卫生市场的适用性评价

      (一)福利收益优化标准

      检验收入再分配优化的标准：(1)边际效用递减原理，不减少国民收入条件下，财富从富者转移到贫者标志着社会福利的增进。(2)基于资源配置最优效率的效率优化和补偿原理，以社会整体效益的增加作为增进社会福利的标准。

      检验医疗卫生市场政府干预优化的标准：(1)基本面。政府干预医疗卫生市场，要达到公平(非平等)分配，是满足基本需求和方便可得分配，让人人享有医疗服务。(2)福利收益。政府干预医疗卫生的终极目的是保证医疗卫生资源的合理配置，保证公民健康、劳动力资源供给、社会经济持续发展，社会关系和谐，医疗福利的社会收益最大化。

      (二)经济评估

      医疗卫生福利的经济评估，很大程度上还依靠基本医疗评估。个体的健康效果很少是相同的，效率不是判断多种医疗选择的唯一标准，医疗卫生的公平分配和服务质量问题也是需要考虑的重要方面。这个市场与其他典型的标准化市场相比更加复杂并富有活力，医疗卫生效率与公平之间的制衡如此尖锐，以至于需要政府的参与来保证此过程得以运行，当然这些是基于对有限资源与无限愿望、预算约束与供求的理解产生的。通过上述讨论，已经达成了这样的共识：政府对基层的医疗卫生服务的投入，并不一定能够解决市场的低效问题，这是受支付体系(全民覆盖或者全民享受)制约和决定的。为了更清晰地展现政府在医疗卫生的哪个领域更具备竞争力，或者说，政府管制、税收、转移支付或者直接提供等干预方式应该更精准地作用于哪个医疗需求领域，经济评估建立在对医疗卫生市场细分的基础之上就显得十分重要(见表3)。

      第一层面与个体医疗卫生行为相关，属于不完全竞争市场领域。基本预防服务P1的外部性很强，对整个社会的效益超过个体所得的收益，由政府免费提供。保健、治疗、康复和健康教育，具有私人品特征。由于医疗卫生服务的技术特征和行业普遍垄断，这个领域最容易存在供给方较需求方信息占优，医生的道德风险造成引致需求发生(如P8)，医疗资源并未合理利用，导致经济效用损耗，可以通过适当干预对医疗信息流和资源流进行引导和矫正。

      第二层面与社会医疗卫生行为相关，属于准公共经济领域。环境卫生、污染防治以及提供公共卫生物品等，都具有一定的外部性，且个人需求远小于社会最优水平。由于技术门槛相对不高，在产品提供方式上，靠市场机制发挥作用。需要指出，在传染病防治领域，对于地域性疾病防控，政府可以采购服务(如S5)，同时对服务的质量进行监督，这也成为政府干预的领域。

      第三层面与国家医疗卫生行为相关，属于公共经济领域。传染病、慢性病防控，婴幼儿、孕产妇死亡率以及和人口发展相关的儿童营养促进等内容，都属于公共卫生范畴，需要通过政府机制实现公共干预在基本面上的福利最大化。

      对这个市场再次细分后，我们得到答案：针对细分市场失灵，有针对性地进行干预和服务提供，是对福利矫正的有效方式；不完全竞争条件下，收入能力决定支付能力进而影响个体福利，政府对于医疗信息的可获得性不具备偏好，通过适度干预能够降低福利消耗并在一定程度上实现福利优化。

      (三)福利收益综合评价

      前面已经对政府在医疗卫生市场中的必要性、有限性进行了讨论，可以明确：当这个市场以“市场失灵”为特征时，存在着政府干预市场的余地；政府干预的广度和深度取决于政府对医疗信息的可获得性，以及获得信息和运用干预政策的交易费用。

      那么，继续运用福利经济学逻辑，对政府干预医疗卫生市场的福利收益进行评价，以衡量福利角度的干预在医疗卫生市场的适用性(见图1)，这种适用性在于：其本身能够得到比市场更充分的有关市场失灵的信息，以及收集信息并贯彻干预医疗卫生市场的成本，引导医疗资源的正向流动，矫正供/需信息流的不对称交换，这样做获得的结果不仅是医疗服务的公平享有，更是医疗福利社会收益的最大化。福利收益是评价政策和医疗卫生资源分配有效性的重要标准，对医疗卫生市场可发生反作用，政府干预校正了不对称、不完全竞争市场的福利效用，干预下的医疗卫生市场可继续发挥市场机制，其市场化运作受到激励体系(自主决策权、问责结构、市场依存度、剩余索取权的分布及社会职能的成本补偿情况)与环境因子(治理、市场、财务安排)的影响，就这个领域可做更细致的研究。

      

      图1 政府干预医疗卫生市场的适用性图解分析(作者自绘)

      论及公共政策的任何领域，如果怀有这样一种希望，即希望出现更为有效的政策，就很难抵制在如何改善政策进程方面给出建议。然而，避免提出任何建议可能稍显沉默，在健康保障问题上，不管是通过财政直接投入，还是通过组织社会保险，政府都承担主要责任。在具体服务组织上，无论是设置公立机构，还是鼓励非营利机构发展，为了确保医疗卫生服务的可及性和安全性，政府在网点规划、标准制定、服务监管等方面的作用是不可替代的。虽然医疗卫生服务的对象是个人，但评价一个国家医疗卫生服务的标准确是全民健康指标。政府介入市场的主要原因是市场体制不完善，主要职能是提供市场自身无法提供的公共品，对于这个结论，需要进一步拓展。在医疗卫生市场，政府的介入并不意味着提供官僚式的服务，完全代替市场效应，恰恰是需要利用市场方式有效地提供公共产品和服务。

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