大连市中心医院EICU
摘要：呼吸机相关性肺炎（Ventilator associated pneumonia VAP）在临床上的发病率高，治疗起来也比较困难，病死率一直居高不下。现阶段的医疗水平下的治疗过程中，难以避免许多易感因素，加强预防是控制该病流行，降低病死率的重要措施。我根据自己多年临床经验，发现在护理中采取相应的护理干预措施，部分VAP可以避免发生。
关键词：呼吸机相关性肺炎；易感因素；护理体会
在重症监护病房（ICU），随着机械通气治疗呼吸衰竭的广泛应用，由此引起的呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia， VAP）已经成为医院感染的重要问题。VAP是机械通气患者常见的并发症之一，其发生率可达18%～60%，病死率达24%～76%【1】。我科于2009年6月至2014年12月对综合性ICU内接受有创机械通气治疗的80例VAP患者危险因素及病因进行分析，过程如下：
1资料与方法，
1.1对象 2009年6月至2014年12月期间，在我科ICU收治的经人工气道（经口/气管切开套管）机械通气的患者208例，80例发生VAP，其中男性52例，女性28例，年龄19～82岁。平均年龄（40.5岁）。
1.2 方法 采用美国生产的840呼吸机，drager和鸟牌呼吸机，开始以控制通气（ACMV）,吸氧浓度30～50%，潮气量６～12ml／kg，呼吸频率14～20次/分，吸呼比1：1.5～2.０。患者行机械通气后呼吸功能多明显改善，意识转清醒，从控制通气逐渐改为间歇指令通气（SIMV），逐
渐减少SIMV的呼吸频率和潮气量，一般每天减少SIMV的呼吸频率2次/分。撤机指征为PaO2＞60mmHg,Aa-DO2＜20 mmHg，TV＜100，急性生理和慢性健康状况评估评分（APACHE）＜10。
2结果
208例机械通气患者中，80例发生VAP ，感染率为38.4%，发生VAP的患者中死亡5例，病死率为2.4%，死亡患者中主要为绿脓杆菌和肺炎克雷白杆菌为主。
1.讨论
VAP是机械通气患者中常见的严重并发症，导致VAP发生的重要原因是因为人工气道的丧失了呼吸道加热加湿和过滤细菌的功能，患者免疫力低下易并发细菌感染。机械通气前滥用抗生素导致菌群失调多种耐药菌株出现。吸痰时操作不规范造成细菌感染。病室的环境消毒不彻底等诸多因素。有人认为机械通气每增加1天，发生肺炎的危险性增加1～3%【2】.
2 .VAP患者的主要危险因素包括：①老年高龄；②严重的基础疾病；③应用糖皮质激素或免疫抑制剂；④长期应用广谱抗生素和制酸剂，增加了致病菌在口咽部或胃内寄生繁殖，而气切患者69%出现胃内容物误吸或肺部感染【3】；；⑤机械通气时间过长，及频繁更换气管内套管，反复吸痰，增加了与受污染的呼吸机及仪器，医务人员的手以及外界空气接触的机会；⑥ICU的隔离与消毒措施不力，呼吸机管道污染也增加VAP的机率。
3.护理
3.1患者体位①半卧位：误吸是VAP的重要危险因素，胃管的留置也是导致反流的重要原因，研究发现将胃管拔出后，采取半卧位，反流明显减少【4】，一般采取30～45度 为宜，② 动力翻身：无论创伤、还是非创伤的ICU重症患者，在ICU的前5天内，通过动力床自动改变体位能够明显降低VAP的发生率；部分研究显示翻身床还可减少VAP的住ICU的时间，但不降低ICU的病死率【5】。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆③俯卧位：俯卧位通气可改善通气和氧合，但必须考虑可行性和安全性 临床上不推荐应用预防VAP的发生【6】。
3.2气道管理 ①痰液观察：观察痰液的量、颜色、气味、性状，同时还须观察口腔内有无菌斑形成。②充分气道湿化：加强气道湿化是预防VAP发生的主要措施之一，采用20ml生理盐水+沐舒坦30mg，2～5ml/（1～2）h气道内直接注入，呼吸道干燥、痰液黏稠者酌情增加每次注入液量，并缩短间隔时间。有细菌过滤功能的湿热对换器(HMEF)放置在人工气道和呼吸机之间既可以有效的利用患者呼出气的温度和湿度，给予氧气加温，又可过滤和吸附呼出气体中的细菌达到代替上呼吸道的功能。从而降低VAP的发病率。③正确吸引分泌物使用一次性吸痰管，为提高分泌物吸引效率，导管应在负压关闭前提下尽可能深地插入气管与支气管内，继后再打开负压，并将导管缓慢、旋转地提出；动作要轻巧，负压适当，避免损伤黏膜。④正确操作气囊充盈与放气，尤其是放气前应充分吸引，以避免咽喉部分泌物在气囊后误入气道，造成窒息或感染加重。
3.3严格无菌操作，认真消毒隔离 非严格无菌操作是引起VAP病原菌入侵的主要途径, 在接近插管处的冷凝水中平均细菌浓度可高达2×105CFU/ml，是引发VAP的重要污染源【7】；故严格无菌操作，所有病人都使用一次性管路,同一病人如果要长期使用呼吸机,7天更换1次呼吸机管路，必要时行气管切开。正确使用呼吸机集水瓶是有效预防VAP的措施。各项操作前后均应彻底洗手，彻底洗手在ICU感染机制中有重大作用。
3.4合理使用抗生素，缩短机械通气时间，正确有效地使用抗菌素。因为所有使用呼吸机的患者一般常规静脉都用抗菌素预防感染，一旦怀疑VAP者均立即更换抗菌素，并立即行痰培养及药敏检查。一般情况下痰培养一次即会有阳性结果,但因为取样问题或全身使用抗菌素的原因,1次培养可能为阴性,必要时要培养2次或3次。特别在使用原有抗菌素效果不佳时痰培养及药敏结果非常重要。尽可能缩短人工气道留置和机械通气时间，加强对使用镇静肌松药物病人的整体护理。
3.5加强机体营养管理 机械通气患者均伴有不同程度的代谢异常，如血糖升高和负氮平衡，而血糖升高和负氮平衡的结果又是诱发和加重感染的重要因素，长期应用呼吸机患者营养不足时，机体就会分解肌肉来提供能量，引起呼吸肌动力和功能下降，不合理营养如碳水化合物摄入过量会增加二氧化碳生成，导致PCO2 升高，而增加肺通气负荷和氧耗。因此，凡使用机械通气的患者应给予足够的营养支持，蛋白 1.2～1.5g·kg-1·d-1，脂肪 15%～30% 葡萄糖 30%～50%，尽早鼻饲，肠内营养，必要时静脉营养，纠正负氮平衡，维持代谢在正常范围。
综上所述，我们上机的大部分是急性有机磷农药中毒的患者，病死率低可能因患者年龄偏小及基础疾病单一有关。VAP的感染因素很多，根据临床观察和重要环节的检测结果发现，除原发疾病外，机械通气、病房环境、患者体位及医务人员因素、侵入性操作、应用抗酸药物、滥用抗生素等均易发生VAP。VAP的危险因素甚多，发病机制也比较复杂，难用一种或几种措施来完全有效的预防。一旦发生也比较难治疗。因此提高医护人员的预防意识，采用综合防治措施是控制VAP的最佳策略。
参考文献
[1]李洁.呼吸机相关性肺炎预防与细节管理〔J〕中国护理管理杂志,2010,10（1）:15-16
[2]Musccedere. J Dodekp, Keenam S et al. Comprehensive evidemce-based clinical practice guide-lines for ventilator-assoeiated pneumonia ; preuention. J of cnti Care,2008,23（10）:126-137.
论文作者:曲丽娜,王颖妍
论文发表刊物:《健康世界》2015年4期
论文发表时间:2015/10/26
标签：患者论文; 呼吸机论文; 机械论文; 气道论文; 因素论文; 抗菌素论文; 发生论文; 《健康世界》2015年4期论文;