铁力市人民医院 152500
摘要：目的 研究分析环磷酰胺冲击疗法治疗难治性肾病综合征的临床效果。方法 此次研究的对象是选择难治性肾病综合征患者58例，将其临床资料进行回顾性分析，其中27例采用环磷酰胺冲击疗法联合激素治疗为观察组，31例患者单纯给予激素治疗为对照组；比较两组患者的临床疗效。结果 观察组完全缓解率为66.7%，显著高于对照组（P<0.05）；观察组总的缓解率为96.3%，显著高于对照组（P<0.05）。观察组总的不良反应发生率低于对照组，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论 在常规治疗基础上给予环磷酰胺冲击疗法治疗难治性肾病能够显著提高缓解率。
关键词：环磷酰胺；冲击疗法；激素；难治性肾病综合征
The people's Hospital of Tieli city Tang Li 152500
[Abstract] Objective To study and analyze the clinical effect of cyclophosphamide pulse therapy on refractory nephrotic syndrome. The object of this research method is to select the refractory nephrotic syndrome in patients with 58 cases，the retrospective analysis of the clinical data，of which 27 cases were treated with cyclophosphamide pulse therapy combined with hormone therapy as observation group，31 patients treated with hormone therapy as the control group；the clinical curative effect of two groups of patients. Results the complete remission rate of the observation group was 66.7%，significantly higher than that of the control group（P<0.05）. The total remission rate of the observation group was 96.3%，which was significantly higher than that of the control group（P<0.05）. The total adverse reaction rate of the observation group was lower than that of the control group，the difference between the two groups was not statistically significant（P>0.05）. Conclusion cyclophosphamide therapy can improve the remission rate of refractory nephrotic syndrome on the basis of routine treatment.
Cyclophosphamide；shock therapy；hormone；refractory nephrotic syndrome
肾病综合征（nephrotic syndrome，NS）可由多种病因引起，以肾小球基膜通透性增加和表现为大量蛋白尿低蛋白血症、高度水肿、高脂血症的一组临床症候群。激素是治疗肾病综合征的常用药物，但是对于难治性肾病单纯使用激素治疗，效果欠佳。环磷酰胺是烷化剂类抗肿瘤药，除了抗肿瘤外，还具有很强的免疫抑制作用，临床上也用于肾病综合征以及免疫性疾病的治疗[1，2]。我院采用环磷酰胺冲击疗法联合激素治疗难治性肾病综合征，取得了较好的效果，现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2012年1月～2014年3月在我院治疗的难治性肾病综合征58例的临床资料进行回顾性分析。所有纳入研究的患者均符合难治性肾病综合征的诊断，临床资料完整。27例患者采用环磷酰胺冲击疗法联合激素治疗为观察组，其中男19例，女8例，年龄31～58岁；31例患者采用激素治疗为对照组，其中男22例，女9例，年龄30～55岁。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 治疗方法
对照组给予常规治疗，包括泼尼松（西安利君制药有限责任公司，国药准字H6023180）、潘生丁（天津力生制药股份有限公司，国药准字H12020225）、雷公藤多苷（远大医药黄石飞云制药有限公司，国药准字Z42021212）等治疗。观察组在此基础上加用环磷酰胺（齐鲁制药海南有限公司，国药准字H20093077）冲击疗法治疗。环磷酰胺10 mg/kg加入200 mL的生理盐水中，2 h内静脉滴注完，同时20 mL/kg水化，10 c/a，持续滴注2 d。
1.3 临床疗效判断[3]
完全缓解：24 h尿蛋白<200 mg，尿蛋白定性检测为阴性，生化指标正常，水肿完全消失；部分缓解：尿蛋白定性检测为（+）～（++），生化指标基本正常；无效：临床症状、尿蛋白、生化指标均没有好转。缓解=完全缓解+部分缓解。比较治疗期间患者不良反应情况，包括胃肠道不适、呼吸道感染等。
1.4 统计学方法
采用SPSS11.0统计学软件对数据进行分析。计数资料采用百分比表示，采用χ2检验及Fisher精确概率法。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组临床疗效比较
观察组缓解率为66.7%，显著高于对照组（P<0.05）；观察组总的缓解率为96.3%，显著高于对照组（P<0.05）。
2.2 两组不良反应比较
两组共有5例患者发生胃肠道反应，给予对症治疗缓解，4例出现呼吸道感染，给予抗感染治疗治愈。观察组胃肠道反应及呼吸道感染发生率低于对照组，但差异无统计学意义（P>0.05）。观察组总的不良反应发生率低于对照组，但差异无统计学意义（P>0.05）。
3 讨论
肾病综合征为由各种原因导致的肾脏损伤而造成的肾小球滤过大量的蛋白质，产生低蛋白血症、高脂血症、水肿，具备上述症状者称为肾病综合征。NS分为原发性、继发性和遗传性三大类，原发性NS属于原发性肾小球疾病，多种病理类型构成。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆继发性主要见于细菌、病毒、原虫感染和药物（金汞制剂、非甾体类、利福平、海洛因、青霉胺、巯甲丙脯酸、造影剂）和毒素或者过敏（蜜蜂刺伤、蛇毒伤、花粉、疫苗注射、破伤风、百日咳等）、免疫性疾病（SLE、系统性血管炎、过敏性紫癜、溃疡性结肠炎、干燥综合征）、肿瘤（肺、消化道、泌尿道、妇科实体肿瘤，血液病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、良性丙种球蛋白血症）、代谢性与遗传性疾病（糖尿病、甲状腺功能低下、淀粉样变、先天性肾病综合征、遗传性肾炎、家族性肾病综合征）。NS最基本的特征是大量蛋白尿、低蛋白血症、（高度）水肿和高脂血症，即所谓的“三高一低”及其他代谢紊乱为特征的一组临床症候群。大量蛋白尿的发生机制是肾小管基底膜电荷屏障与分子屏障损伤，肾小管重吸收超负荷，急速促进肾小球滤过增加蛋白，蛋白尿对肾小管损伤，肾小管分泌蛋白、T-H蛋白、IgA球蛋白。临床主要表现为尿泡沫增加，尿常规蛋白尿定性+++～++++，尿蛋白定量（3～12）g/24 h。水肿的机制主要是组织间液增加，低胶体渗透压，ARS系统活性增加，肾小球滤过率下降，远端对钠的重吸收增加，肾内滤钠因子下降，管腔内压升高，蛋白管型出现，毛细血管腔内外差改变。水肿主要表现为轻度眼睑或者双下肢水肿，晨间明显，全身水肿，浆膜腔积液，少数患者可无水肿。低蛋白血症的机制主要是尿中蛋白丢失增加，肝脏合成不能代偿，强的松分解蛋白，胃肠道水肿导致吸收下降，肾小管分解尿中蛋白，使用利尿剂。低蛋白血症主要表现为凹性水肿，血白蛋白低于30 g/L，IgG下降，容易导致感染，转铁蛋白下降导致贫血，皮质醇结合蛋白下降，抗凝血酶Ⅲ下降，血Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ因子与纤维蛋白质增加，产生凝血，形成血栓。高脂血症的机制主要是低蛋白血症、肝脏合成脂肪酶增加，促使脂肪代谢，甘油三酯、胆固醇合成增加，LDL在产生氧化过程中可直接促进系膜细胞肾小管上皮细胞的增生，促进炎症反应，NO产生减少，促进肾脏损伤进展，肾动脉粥样硬化。
抑制免疫以及炎症反应是主要的治疗方法。糖皮质激素（下面简称激素）用于肾脏疾病，主要是其抗炎作用。它能减轻急性炎症时的渗出，稳定溶酶体膜，减少纤维蛋白的沉着，降低毛细血管通透性而减少尿蛋白漏出；此外，尚可抑制慢性炎症中的增生反应，降低成纤维细胞活性，减轻组织修复所致的纤维化。糖皮质激素对疾病的疗效反应在很大程度上取决于其病理类型，微小病变的疗效最为迅速和肯定。使用原则和方案一般是[4，5]：①起始足量：常用药物为泼尼松，口服8周，必要时可延长至12周；②缓慢减药；足量治疗后每2～3周减原用量的10%，当减至20 mg/d左右时症状易反复，应更加缓慢减量；③长期维持：最后以最小有效剂量再维持数月至半年。激素可采取全日量顿服或在维持用药期间两日量隔日一次顿服，以减轻激素的副作用。水肿严重、有肝功能损害或泼尼松疗效不佳时，可更换为泼尼松龙口服或静脉滴注。“激素敏感型”患者大多用药8～12周内NS缓解，“激素依赖型患者在激素减药到一定程度即复发，“激素抵抗型”患者激素治疗无效[6，7]。长期应用激素的患者可出现感染、药物性糖尿病、骨质疏松等副作用，少数病例还可能发生股骨头无菌性缺血性坏死，需加强监测，及时处理[8-10]。
环磷酰胺为最常用的烷化剂类抗肿瘤药，进入体内后，在肝微粒体酶催化下分解释出烷化作用很强的氯乙基磷酰胺（或称磷酰胺氮芥），而对肿瘤细胞产生细胞毒作用，此外本品还具有显著免疫抑制作用[11，12]。对于激素治疗效果欠佳的肾病综合征，可使用细胞毒药物治疗。曾海江等[13]联合甲泼尼龙以及环磷酰胺冲击治疗儿童难治性肾病综合征，结果显示联合治疗的患者有效率86.2%，单纯激素治疗的患者55.2%，差异有统计学意义（P<0.05），并且联合组患者发生白细胞减少、血压升高、胃肠道反应等不良反应的发生率显著低于单纯激素治疗组（P<0.05），作者认为联合甲泼尼龙和环磷酰胺冲击疗法治疗儿童难治性肾病综合征与常规治疗比较，能够显著提高患者的临床疗效，降低不良反应的发生率。耿海云等[14]采用环磷酰胺、吗替麦考酚酯治疗儿童频复发特发性肾病综合征，结果显示患者平均激素用量显著下降，平均复发频率显著下降。刘沫轩[15]评价泼尼松联合环磷酰胺治疗肾病综合征合并肾功能不全的临床疗效，结果显示联合治疗的患者治疗后24 h尿蛋白显著低于单纯激素治疗的患者，而不良反应显著低于单纯激素治疗的患者（P<0.05）。以上研究结果与本次研究结果相似。观察组在常规治疗基础上给予环磷酰胺冲击治疗，其总的缓解率达到96.3%，而常规治疗患者缓解率只有71.0%，提示在常规治疗基础上给予环磷酰胺冲击疗法能够显著提高患者的缓解率。观察组的消化道不良反应、呼吸道感染以及总的不良反应发生率均显著低于对照组。考虑原因可能是使用环磷酰胺冲击疗法后，患者的缓解率提高，从而降低了激素的使用剂量，甚至缩短了治疗时间，因此，与激素相关的不良反应也相对减少。本次研究两组患者的不良反应发生率没有显著差异，这与以上研究结果不尽相符，考虑原因可能是纳入研究的对象少等因素有关，也可能与患者个体因素有关。
综上所述，对于难治性肾病综合征，在常规治疗的基础上给予环磷酰胺冲击疗法，能够显著提高缓解率，降低不良反应。值得临床推广。
参考文献：
[1] 武小强. 激素加环磷酰胺联合盐酸贝那普利治疗膜性肾病疗效观察[J]. 山西医药杂志，2014，43（11）：1315-1318.
[2] 王军，祖比亚，庞恩桥，等. 环磷酰胺联合糖皮质激素治疗膜性肾病的临床疗效[J]. 中国临床研究，2011，27（2）：103-105.
[3] 黎磊石，刘志红. 中国肾脏病学[M]. 北京：人民军医出版社，2008，1328-1338.
[4] 沈定. 不同泼尼松减量方法对儿童肾病综合征疗效和复发率的影响[J]. 浙江医学，2014，36（11）：993-994.
[5] 钟伟恩，叶红，李石红，等. 长期应用糖皮质激素的肾病综合征患儿胰岛素抵抗的影响因素及干预[J]. 山东医药，2014，54（13）：49-50.
[6] 常淑平，王勇，王韫芳. 糖皮质激素联合环磷酰胺治疗肾病综合征49例[J]. 中国药业，2014，23（1）：73-74.
[7] 孙静，汪梅姣，温成平，等. 雷公藤多苷与环磷酰胺对照治疗肾病综合征的Meta分析[J]. 中华中医药学刊，2013，31（4）：846-849.
[8] 邓声京. 低分子肝素钙与缬沙坦联合治疗难治性肾病综合征[J]. 现代诊断与治疗，2013，24（1）：18-19.
[9] 陈江林. 探讨不同治疗方案在难治性肾病综合征治疗中的效果[J]. 当代医学，2015，22（1）：33-34.
[10] 郭皓. 低分子肝素联合激素、环磷酰胺治疗难治性肾病综合征的疗效观察[J]. 中国现代医生，2014，52（5）：53-54.
[11] 问明，马振峰，张卓奇，等. 环磷酰胺对肿瘤微环境调节作用的研究[J]. 河北医药，2014，36（13）：1942-1945.
[12] 李学燕，于海凤. 长春新碱、环磷酰胺与甲基泼尼松龙三联治疗系统性红斑狼疮临床分析[J]. 中国医学工程，2014，22（7）：22.
[13] 曾海江，李静，黄郁渡. 甲泼尼龙联合环磷酰胺冲击治疗儿童难治性肾病综合征的临床效果观察[J]. 中国当代医药，2014，21（21）：82-83.
[14] 耿海云，曹力，陈朝英. 环磷酰胺与吗替麦考酚酯治疗儿童频复发肾病综合征的疗效比较[J]. 中华全科医师杂志，2014，13（8）：682-684.
[15] 刘沫轩. 泼尼松联合环磷酰胺治疗肾病综合征并肾功能不全41例疗效及安全性评价[J]. 中国药业，2014，23（17）：20-21.
论文作者:唐莉
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第7期
论文发表时间:2017/7/10
标签：激素论文; 酰胺论文; 患者论文; 肾病综合征论文; 疗效论文; 水肿论文; 难治论文; 《中国误诊学杂志》2017年第7期论文;