王秀存
（徐州医学院附属医院神经外科 江苏 徐州 221002）
【摘要】 目的：探讨治疗慢性硬膜下血肿的方法，并观察其疗效，总结慢性硬膜下血肿治疗经验。方法：我院2012年1月至2014年12月收治78例慢性硬膜下血肿患者，在局麻或者全麻＋监护下，采用单孔钻颅外引流或者开颅血肿清除术，并对患者术后随访2～6个月，观察疗效。结果：78例患者有1例血肿机化患者拒绝开颅手术出院，1例全麻下行开颅机化血肿清除术，2例行保守治疗，其余74例患者均采用单孔钻颅外引流，取得满意效果，无死亡病例，并发症少且轻微。结论：慢性硬膜下血肿治疗方法有保守治疗、钻孔引流术、骨瓣开颅术等，术前选择合适的治疗方法是治疗的关键。
【关键词】慢性硬膜下血肿；治疗体会；手术方式选择
【中图分类号】R651 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）14-0117-02
慢性硬膜下血肿约占颅内血肿的10%，占硬膜下血肿的25%[1]，为神经外科常见病和多发病。目前治疗慢性硬膜下血肿方法有保守治疗、 钻孔引流术、 骨瓣开颅术等，术前手术方式选择尤为重要，我院自2012年1月至2014年12月对收治的78例慢性硬膜下血肿患者采用保守治疗、钻孔引流术、骨瓣开颅术，取得了良好效果，现报告如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
收集我院2012年1月至2014年12月住院治疗的慢性硬膜下血肿患者78例，其中男51例，女27例；年龄17～80岁，平均52.7岁；有明确外伤史56例，外伤到发病时间3个月至1年余。有高血压病史9例，有糖尿病史4例，肾功能不全2例，膀胱肿瘤病史1例。
1.2临床表现
本组病例患者均出现一定临床症状，行头颅CT检查后住院治疗，其中表现头痛、头晕者52例，恶心、呕吐者21例，表现不同程度肢体偏瘫、麻木者14例，言语不清4例，嗜睡6例，昏睡3例。
1.3影像学检查
所有患者术前均行头颅CT检查，多显示位于额颞顶部硬膜下新月形占位性病变，呈混杂密度、等密度或者低密度，单侧血肿者59例，双侧血肿者19例，血肿量约50～160ml，多为60～120ml。单侧血肿患者头颅CT检查示病变侧侧脑室受压，中线向病变对侧移位明显。6例患者术前行头颅MRI检查，血肿表现为T1低信号或者高信号，T2高信号。
1.4手术方法
78例患者有1例血肿机化患者行钻孔外引流术中发现硬膜下灰红、灰白色血肿机化物，患者拒绝开颅手术后出院；1例患者术前行头颅CT和MRI检查提示机化型慢性硬膜下血肿，钻孔引流探查后在全麻下行开颅血肿清除术；2例行保守治疗患者1例因患者头痛检查发现颅内慢性硬膜下血肿由泌尿外科转入我科，患者血肿较薄，量不多，予以保守治疗16天后复查血肿完全吸收，另1例患者因拒绝行钻孔引流保守治疗2月后复查头颅CT血肿完全吸收；其余74例患者均采用单孔钻颅外引流，采用封闭性较好的脑室引流管，术中不冲洗。
1.5术后处理
术后多采取患侧卧位，头低位，多饮水，日补充液体量多在2000ml以上，不使用强力脱水药物，促进脑组织膨胀，血肿腔闭合。术后常规复查头颅CT，了解引流管位置、血肿引流及脑组织膨胀情况，本组有12例患者术后注射尿激酶进一步引流，多在7天内予以拔除外引流管。
2.结果
本组78例除1例机化型慢性硬膜下血肿患者拒绝行开颅血肿清除手术出院外，其余行保守治疗、单孔钻颅外引流术、骨瓣开颅术患者无死亡病例，无颅内再出血、感染、癫痫等并发症，18例患者发现颅内少许积气，积气量少，3～5天后复查头颅CT积气已完全吸收或者大部分吸收，未发现张力性气颅，患者生活质量均恢复发病前状态。随访2～6个月，均未发现颅内血肿复发病例。
3.讨论
慢性硬膜下血肿好发于中老年人，多数有明确外伤史，约70％的患者能提供颅脑外伤史[2]。慢性硬膜下血肿无明显症状、血肿较薄者可密观病情及颅内血肿变化情况下保守治疗。张志杰等对131例症状轻、血肿薄、发病时间短、中线结构移位小于1cm或无明显的局灶病损病人在CT随访下保守治疗，取得良好效果[3]。我院2例保守治疗慢性硬膜下血肿患者，其中一例自发现颅内血肿后，予以活血、高压氧等治疗，血肿完全吸收，治疗前后复查MRI、CT情况见图1。
对于有症状的慢性硬膜下血肿应尽早手术治疗[4-6]。对于液化良好慢性硬膜下血肿，行钻孔引流术是首选治疗方法。Christophe R等研究证实慢性硬膜下血肿手术颅骨钻孔数量不影响手术效果[7]。我院对74例液化良好慢性硬膜下血肿患者均采用单孔钻颅外引流手术，取得良好效果，对于分隔型液化良好慢性硬膜下血肿患者如单孔引流效果不满意，可行双孔钻颅外引流。钻孔引流目的是使液化血肿充分引流，促进血肿膜吸收[8]。
机化型慢性硬膜下血肿行颅骨钻孔引流术难以达到引流血肿目的，必须行开颅手术，清除机化血肿和其包膜[9]。本组病例1例机化型慢性硬膜下血肿患者钻孔引流术中发现血肿机化随改全麻行开颅血肿清除术，取得良好效果，其治疗前后见图2。
机化型慢性硬膜下血肿开颅手术较钻孔外引流手术在手术方式选择、手术切口设计、麻醉方式以及术前与患者沟通往往存在明显差异，因此术前判断血肿是否液化或者机化尤为重要。机化型慢性硬膜下血肿患者受伤时间常较长，本组2例机化型慢性硬膜下血肿其中1例有外伤史者为一年多，王俊等报道9例机化型慢性硬膜下血肿治疗，平均外伤史8个月[10]。一般慢性硬膜下血肿从受伤到发病一个月[1]。头颅CT是诊断慢性硬膜下血肿的重要依据，液化型或者部分液化型慢性硬膜下血肿多呈颅骨内板下新月形、半月形或梭形低密度、等密度或混杂密度影，呈高密度的较少见，多表现为低密度影，而机化型慢性硬膜下血肿多呈混杂密度或者呈高密度影[10]，其内可有条索状、分隔状高或等密度带，部分伴有钙化或骨化[11]。对于有较长明确外伤史患者，头颅CT检查示呈混杂密度或者呈高密度影应高度怀疑机化型硬膜下血肿可能，必要时行头颅MRI检查进一步明确诊断。头颅MRI检查对慢性硬脑膜下血肿诊断更准确，优于CT，血肿表现为T1高信号或者低信号T2高信号，增强扫描显示硬膜下包膜强化，血肿机化者可见明显增厚的包膜及不均匀的网状结构，有条索状分隔[12]。
总之，慢性硬膜下血肿治疗方法有保守治疗、 钻孔引流术、骨瓣开颅术等，对于需手术治疗的患者术前选择合适的治疗方式是治疗的关键，术前血肿形态的判断对手术方式的选择非常重要。
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论文作者:王秀存
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第14期供稿
论文发表时间:2015/8/3
标签：血肿论文; 硬膜论文; 患者论文; 钻孔论文; 机化论文; 手术论文; 保守论文; 《医药前沿》2015年第14期供稿论文;