太仓市第三人民医院 江苏省 苏州市 太仓市 215400
【摘要】目的：探究电子病历环节质控在医护文书质量控制中的应用效果。方法:选择我院2013年7月-12月的病历数和纸质病历环节质控，从而归纳环节质控事件，并和我院2014年1月-6月的病历数和电子病历环节质控进行对比。结果：2014年上半年和2013年下半年相比较而言，其质控病历、质控事件的加大以及反馈时间通过比较后，P＜0.05，统计学意义产生。结论：电子病历环节质控和纸质病历环节质控通过比较可知，电子病历环节质控具有一定的全面性以及及时性，有助于其质量的提升。
【关键词】电子病历环节质控；医护文书质量控制；应用效果
病历质量能够充分呈现一个医院的综合管理情况以及医疗工作质量，而病历质量是管理中的主要组成部分[1]。环节控制能够有效提升病历质量，而传统纸质病历具有不及时等劣势。伴随医院信息系统的不断完善，电子病历则是患者入院开始则生成其病历，直至患者出院对其实行全程质控。此工作模式提升了质控自身所存在的作用，现将结果作如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我院2013年7月-12月的病历数和纸质病历环节质控以及我院2014年1月-6月的病历数和电子病历环节质控。
1.2 方法
对2013年下半年的病例数以及纸质病历数进行相应的计算，其计算内容为人均环节质控病历数和专职人数；同时对2014年上半年病例数以及电子病例数予以计算，同时对人均环节质控病历数进行计算。比对分析2013年下半年以及2014年上半年纸质病历质控事件和电子病历质控事件。同时对2013年下半年以及2014年上半年质控后修整的时间予以计算。
1.3 统计学处理
研究中的相关数据均选择SPSS21.0统计学软件进行计算以及分析，研究结果均选择计数资料以及计量资料表示，数据间通过计算如果P＜0.05，说明差异性显著，统计学意义产生。
2 结果
2.1 分析电子病历环节质控前后的病历数
2013年下半年的病历数共2541份，实行环节质控之后的病例数为858份，而人均每天为14份；2014年上半年的病历数共2287份，实行环节质控之后的病例数为972份，而人均每天为28份，2013年以及2014年经过比对，差异显著性较为明显，统计学意义存在，详见表1。
3 讨论
传统纸质病历具有一定的书写缺陷，尤其是对病历的复制以及粘贴等相关问题[2]。而电子病历和纸质病历相比较而言，电子病历具有一定的清楚性，同时病历较为整齐以及快捷，尤其是在病历模板的临床应用中，大大提升了其工作效率，与此同时也逐渐凸显出相应的复制粘贴问题。部分医生因为方便，在使用电子病历的过程中并未进行规范应用，而随后按照患者的实际状况对其进行完善以及修改，从而产生大量的错误信息[3]。而电子病历可以利用网络查看其书写状况，从而为检查提供了一定的科学根据。然而相关人员以及质控人员在日常工作中忙于治疗，并未对其进行相应的管理以及监督，使得电子病历并不符合相关标准以及要求[4]。上述行为则对病历的质量造成严重的影响，从而产生较为严重的医疗纠纷事件。与此同时，如果工作人员对工作无认真态度或者工作较为繁忙，依旧会产生此类问题[5]。
目前，伴随电子病历在临床中的不断应用，对于病历质控而言具有更进一步的发展。大量的临床资料则表明，利用电子病历，其质量控制重点可以将其转变成为具体化的诊治质控，以此来确保诊治活动自身所存在的独立性以及完整性，并将诊治活动的整体监控予以实现，并有效提升全程质控所存在的有效性，充分表现出其自身的时效性[6]。
综上所述，电子病历质控是未来的发展方向，具有临床应用价值，然而就目前而言，医院信息中心的硬件无法满足所有的系统，然而在软件设计的过程中，尤其是开发人员自身的技术水平并不能够满足质控的相关要求，而如何能够彻底提升电子病历的总体质量则是未来需要研究的课题。
参考文献：
[1] 何伟,马艳凯,李贤等.电子病历环节质控在医护文书质量控制中的应用[J].护理实践与研究,2013,10(24):63-65.
[2] 刘云,谈剑平,冯源等.电子病历环节质控事件的设置及其在质量控制中的作用研究[J].中国医院管理,2012,32(1):54-55.
[3] 秦志忠,李美华,王威等.屏幕截图在电子病历环节质控中的应用[J].中国病案,2015(7):47-49.
[4] 龙宇飞.电子病历系统实时质控后病历质量缺陷的分析与质控对策[J].中国保健营养（中旬刊）,2014,24(4):2696-2697.
[5] 彭盼.初探电子病历质量管理与监控的方法[A].2014中华医院信息网络大会论文集[C].2014:1-4.
[6] 贾如冰,李甲辰,李成义等.电子病历环节质量控制系统的功能设计与应用[J].中国病案,2012(12):30-32.
论文作者:许媛
论文发表刊物:《医师在线》2016年1月第1期
论文发表时间:2016/5/23
标签：病历论文; 环节论文; 电子论文; 纸质论文; 质量论文; 质量控制论文; 统计学论文; 《医师在线》2016年1月第1期论文;