魏兴惠
富顺县人民医院 643200
【摘要】目的:对发生在重症监护（ICU）病房的鲍曼不到杆菌（Ab）医院感染进行调查，为控制医院感染提供依据和对策。方法:按《医疗机构消毒技术规范》要求进行采样和细菌培养，对医务人员、工人、环境来源菌株进行细菌鉴定和药敏实验。结果:此次医院感染暴发的感染源为1例院外转回的Ab感染患者，暴发原因为医务人员手卫生依从性差和ICU清洁消毒不彻底。结论:规范医务人员操作行为、加强病房清洁消毒、提高医务人员手卫生依从性，能有效预防和控制医院感染。
【关键词】重症监护病房;鲍曼不动杆菌感染暴发;调查处置
【中图分类号】R181 【文献标识码】A
【Abstract】Objective:to conduct an investigation of Acinetobacter baumannii (Ab) occurred in the intensive care unit (ICU);to provide the basis and countermeasures for control of hospital infection.Method:take sample and cultured bacteria according to the requirements of the technical standard for disinfection of medical institutions;take bacteria identification from medical staff,workers and environmental strains and drug susceptibility test.Results:1 cases of outward with Ab turning back to the hospital is the source of infection,and poor hand hygiene compliance of medical staff and non-complete clean disinfection of ICU is the outbreak reasons.Conclusion:standard medical personnel operating behavior,strengthen ward cleaning disinfection,and improve hand hygiene compliance of medical staff can effectively prevent and control hospital infection.
【Key words】ICU ward;outbreaks of Ab infection;investigation and treatment
现将我院发生此次感染相关原因分析及处置报告如下。
1资料来源
1.1一般资料 2015年6月7日至19日我院ICU共7例住院患者，其中3例发生Ab下呼吸道感染，男2例、女1例，最大年龄73岁，最小年龄45岁。3例患者分别是慢性阻塞性肺部疾病、车祸伤后硬膜外血肿脑栓形成、高血压丘脑及脑干出血。2例处于昏迷状态，1例意识淡漠，均行气管切开，1例使用有创呼吸机辅助呼吸且使用时间超过48小时。
1.2暴发经过 3例患者入院48小时后相继出现发热（体温等于或大于380C）、痰多、外周血白细胞水平升高、双肺散在湿啰音等症状和体征，连续2次以上痰培养检出Ab。其中1例患者6月7日入院，急诊行硬膜外血肿清除术，气管插管呼吸机辅助呼吸，6月12日气管切开呼吸机辅助呼吸，6月8、9、14日痰培养无菌生长，6月16、17、18日痰培养Ab生长；1例患者高血压丘脑及脑干出血，6月10日入院，6月13日脑室引流术，6月14日气管切开，未行呼吸机辅助呼吸，6月17、18日痰培养Ab生长；1例患者6月11日入院即行气管切开，6月18日痰培养无菌生长，6月22、23日痰培养出Ab。在此期间ICU病房住院一位院外转回患者，痰培养Ab，四位患者痰培养出的Ab其耐药菌谱相同，对头孢类、呋喃妥因、氨苄西林、亚胺培南、美罗培南、磺胺类、阿米卡星耐药。
1.3确认医院感染暴发 根据患者临床表现及病原学检测、药敏试验结果，结合《医院感染暴发报告及处置管理规范》中关于医院感染暴发的定义（指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。）判断为医院感染暴发。
1.4医院感染暴发原因分析 分析有可能导致感染暴发的环境因素、工作人员因素、患者因素，结合该次感染暴发涉及的3例患者病原学检测和药敏实验结果，对可能存在的感染来源进行分析。
2结果
2.1感染暴发危险因素分析结果
2.1.1环境及仪器因素 医院ICU病房面积不大，探视人员多，极易造成空气中细菌密度增大，不利于医院感染控制；保洁人员过少（1人），没有按照管理要求每日清洁消毒物表、地面及设备等。
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2.1.2工作人员因素 护理人员与床位配备未按照卫生部《重症医学科建设与管理指南（试行）》配置，护士还承担病人简单生活护理，低年资护士占50%，年轻护士与实习护士尚未具备全面的感染防控意识；医疗、护理操作行为不规范，主要表现为吸痰、气管切开、换药等操作过程未严格按无菌技术操作规范进行；手卫生依从性差，体现在以佩戴手套代替手卫生，接触患者前、后手卫生不正确等；夜班一名护士有可能需同时护理多位患者，上一位患者护理操作完毕后未及时洗手即对下一位患者进行护理操作，吸痰操作未穿隔离衣，容易造成交叉感染；工人也缺乏医院感染知识，尤其是手卫生相关知识，忽视了洗手或洗手方法不正确；3例患者均使用一次性氧气雾化面罩，面罩未做到每日更换，使用后清水冲洗悬挂晾干备用；
2.1.3病人因素 3例患者均建立了人工气道，丧失了咳嗽、咳痰能力，导致痰液在呼吸道积聚，为细菌定值和繁殖提供了有利条件，3例患者均有呼吸道的侵入性操作，增加了感染风险。
2.2病原学检测及药敏试验结果 3例患者痰培养均检出Ab，且致病菌株有相同的药敏谱，对头孢类、呋喃妥因、氨苄西林、亚胺培南、美罗培南、磺胺类、阿米卡星耐药。
2.3感染来源分析结果 此次Ab引起的医院感染暴发的感染源来自1例于2015年6月6日从上级医院转回ICU住院治疗病人，入院连续三次痰培养均检出Ab，耐药菌谱与3例病人检测出的相同。环境卫生学检测亦从医务人员及工人手、病历夹、微量输液泵、氧饱和度探头、氧气总开关检测出Ab，故推测此次感染暴发的原因为医务人员手污染、环境及仪器设备清洁消毒不彻底引起的交叉传播。
3对策
3.1患者管理 将3例患者集中在一间病房，在其他科室抽调护理人员支援，每班设专职隔离护士，穿隔离衣上岗，探视人员、医生查房接近患者时均穿隔离衣，医疗和护理病历夹及床尾均粘贴接触隔离标示，提醒各级医务人员采取接触隔离措施。
3.2患者物品的管理 一般医疗器械（如听诊器、体温表等）专人专用，使用后均采用1000mg/L含氯消毒液擦拭消毒，重复使用的医疗器械每次使用完后，须在床旁用双层医疗垃圾袋密封，标识清楚，送供应室集中处置；病人使用的氧气雾化面罩每日更换，使用后按照感染性废物处置；本次环境监测显示病历夹、氧饱和度探头、微量输液泵、氧气总开关标本有Ab检出，因此每日对病人周围仪器设备用1000mg/L含氯消毒制剂反复擦拭消毒（显示屏用75%酒精），用后终末消毒，未使用的设备每周五进行一次清洁消毒做好“已消毒”标识；换下的床单、被套等采用双层医疗垃圾袋密封，标识清楚送洗浆房处理；感染病人产生的医疗废物双层黄色垃圾袋密封，按照感染性医疗废物处理。
3.3规范医务人员操作行为，提高手卫生依从性 要求各级医务人员在进行各项侵入性操作时严格执行无菌技术操作，气管切口处换药时采用安尓碘进行消毒；本次检测显示医务人员、工人手有Ab，因此加强对新进医务人员和实习护士手卫生相关知识培训，并采取“一对一”，即一位高年资护士负责培训一名低年资护士或工人的方式，随时进行督查，有研究表明，洗手是预防医院感染最简单、最有效、最经济的方法，认真洗手可使医院感染发生风险降低30%[1]。
3.4加强病房环境管理 控制进入病房工作人员、探视人员数量，规定每天只允许一人探视，探视衣每日更换或使用一次性隔离衣；对病房环境实施全面清洁消毒，地面、门窗、门把手、床头桌面、床单元等采用1000 mg/L含氯消毒制剂擦拭消毒，每日拖地、擦桌两次，毛巾一床一用，频繁接触的表面，如仪器的按钮、操作面板、监护仪导联线、氧饱和度探头等用75%酒精消毒；医护人员佩戴一次性口罩、帽子后方可上岗，工作服每天更换，每天下班后用1000 mg/L含氯消毒制剂擦拭室内拖鞋鞋底；采用多功能动态空气消毒机进行连续空气消毒。有研究表明，多功能动态空气消毒机能在有人员活动情况下较好地解决空气消毒问题，明显优于紫外线空气消毒，具有安全、有效、无毒、无害等优点，是进行ICU环境消毒的理想方法[2]。
3.5敏感抗菌药物的选择 根据致病菌药敏实验结果，对3例Ab下呼吸道感染患者选用敏感抗菌药物治疗。护士在执行医嘱前掌握合理用药知识，明确给药次数和间隔时间，在用药过程中自觉按规定时间给药，同时积极观察患者病情、疗效及不良反应。
4结论
通过采取上述措施，有效地阻止了Ab在ICU的扩散，未再出现新发感染患者，感染疫情得到了有效控制，3例患者均全部治愈。院感科于7月15日再次对上述环境卫生学监测的地方进行采用监测细菌培养未再培养出Ab。
综上所述，通过规范医护人员操作行为、加强病房环境、仪器设备、患者及探视者等的管理，提高医务人员手卫生依从性，能有效预防和控制医院感染。此外，医护人员还需积极配合感染控制科的专职人员，在ICU开展医院感染目标性监测，及时分析医院感染危险因素，对感染患者做到早发现、早诊断、早隔离、早治疗、早报告，避免医院感染暴发事件的发生。
参考文献
[1]沈冰.提高洗手依从性的6条金标准[J].中华医院感染学杂志.2005.15（12）：1407
[2]李典慧.重症监护病房多功能动态空气消毒机与紫外线灯管消毒效果比较[J].齐鲁护理杂志2011.17（30）：119-120
论文作者:魏兴惠
论文发表刊物:《中华高血压杂志（综合临床）》2016年5月
论文发表时间:2016/7/13
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