黑龙江省大庆市大庆油田总医院 163001
【摘 要】目的：探讨腰椎间盘突出症并椎管狭窄症的手术治疗措施。方法：回顾分析36例腰椎间盘突出症并椎管狭窄症患者的临床资料。结果：本组36例术后平均随访26月。优21例：良9例，可4例，差2例。优良率为91.5%。结论：熟悉老年人的病理特点和临床特点，做好术前的准备，正确的围手术期的处理，是手术成功的关键。
【关键词】腰椎间盘突出症；椎管狭窄症；手术
腰椎间盘突出并椎管狭窄症是骨科临床上常见病症，腰椎间盘突出症主要是因为腰椎间盘各部分（髓核、纤维环及软骨板），尤其是髓核，发生不同程度的退行性改变后，在外力因素的作用下，椎间盘的纤维环破裂，髓核组织从破裂之处突出（或脱出）于后方或椎管内，导致相邻脊神经根遭受刺激或压迫，从而导致腰部疼痛、一侧下肢或双下肢麻木、疼痛等一系列临床症状[1]。椎管狭窄症则指各种形式的椎管、神经根管以及椎间孔的狭窄，包括软组织引起的椎管容积改变及硬膜囊本身的狭窄。椎间盘突出常伴发椎管狭窄症，严重影响患者的生命健康和生活质量[2]。近年来，随着人们社会生活节奏的加快和工作生活方式的改变，腰椎间盘突出并椎管狭窄症的发病率呈逐渐增高趋势，已成为影响人们健康的常见病多发病。本院回顾分析2013年1月至2014年12月36例腰椎间盘突出并椎管狭窄患者的临床资料，总结如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料：选择我院2013年1月至2014年12月收治36例腰椎间盘突出并椎管狭窄患者，男20例，女16例，患者年龄58~71岁，平均年龄（65.9±3.7）岁；患者病程1个月~12年，平均病程（3.6±2.7）年。36患者均行腰椎X线片及CT检查。X线检查示脊椎侧弯和腰椎前凸改变者10例，相应椎间隙变窄，椎体后缘骨赘形成15例，小关节横突增生9例，腰椎轻度滑脱2例。CT检查示，均显示病变间盘髓核向后突出，压迫硬膜和一侧或双侧神经根，黄韧带不同程度增厚者19例，小关节突增生内聚者17例。36例椎管矢状径测量均<12 mm，平均9.0 mm；同时合并神经根管前后径<3 mm者6例。合并糖尿病者10例，高血压病者12例，心电图显示异常者18例。椎体后缘骨质增生，后纵韧带钙化，黄韧带肥厚，关节突增生肥大、内聚，椎板增厚等。
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1.2手术方法
采用连续硬膜外麻醉，使用特制的脊柱用手术支架，取俯卧位，为了减少术中出血。我们患者使腹部悬空，根据术前2 mm层厚的CT片精确定位，术者用窄刃的骨膜剥离器分离黄韧带在椎板上下缘的附着部，开窗点尽量选在椎板间，尤其在剥离时应该特别注意骨膜剥离器应紧贴椎板的前内表面向上、下分离，然后用咬骨钳咬除上、下椎板各约1／3，这样可以形成一个可供操作的窗口。接下来暴露硬脊膜与神经根，术者切除黄韧带，对突出的椎间盘及狭窄因素同时进行处理。潜行扩大侧隐窝，用椎板钳咬除外侧的黄韧带及上关节突前内侧的1／3~1／2，向内分离硬膜及神经根，暴露突出的椎间盘。接着切开后纵韧带、纤维环，用髓核钳取出髓核组织。在手术过程中我们对外露的硬脊膜用脂肪片覆盖以减少粘连并起到保护作用。对正常的硬膜外脂肪予以保留，对椎体后缘暴露硬脊膜与神经根，对于骨质增生、骨突形成等可用骨刀祛除，对于患者马尾症状严重者，我们可去除棘突基底内板一部分，而对于神经根有压迫的，可用斜口咬骨钳及刮匙扩大侧隐窝下部及神经根出口，使神经根完全松弛。神经根上覆以脂肪片，留置乳胶管负压引流，探查减压彻底后，彻底止血，冲洗切口，早期行直腿抬高等功能锻炼。
1.3术后处理
常规使用抗生素预防感染，中药活血化瘀辨证施治等，术后2～3 d拔除引流管，术后12～14 d拆线。绝对卧床2～3周，3周后可佩戴腰围下床活动。加强护理，预防呼吸、泌尿系统感染等并发症的发生。
2 结果
疗效判定标准：优：术后脊髓、神经根受压症状消失，双下肢行走自如，大小便正常；良：术后能自由行走，腿痛消失，小腿麻木酸胀不明显，但腰部有僵硬不适感且劳累，久坐后明显；可：术后腰腿疼痛减轻，但遗留有下肢片状麻木感，肌萎缩无明显改善，生活可自理，但大小便仍有异常；差：术后无改善甚至加重。本组36例术后平均随访26年。。优21例：良9例，可4例，差2例。优良率为91.5%。
3讨论
3.1 病理特征 腰椎间盘突出多以椎管狭窄为基础，而椎管狭窄又常常以椎间盘突出的形式发病，二者常常互为发病的因素。腰椎间盘突出症合并腰椎管狭窄者约占其比例的37.6%，以老年人为主，患者多有病史长，反复发作，呈进行性加重等特点。腰椎间盘突出并椎管狭窄症因老年人髓核脱水和软骨板变性导致髓核内压力下降，导致椎体周边的应力增高，为了能够使腰椎获得应力平衡，加速骨质重建，椎体边缘骨质增生而形成骨赘，导致了椎管及神经根管的狭窄。老年间盘突出多以间盘退变为基础，而退变导致间盘高度丢失，纤维环及韧带松弛，椎体间发生滑移引发脊柱相应结构的代偿性变化，如黄韧带肥厚、关节突内聚等致使椎管狭窄，因此对腰椎间盘突出患者，特别是中老年人，一定要考虑到合并其他因素造成椎管狭窄的可能性，不能因忽视了其他因素导致诊疗失误而致使手术效果欠佳。
3.2 临床特征 本病的临床特征为慢性、长期的腰痛和下肢神经根受压症状，伴间歇性跛行，有的出现马尾神经症状，直腿抬高试验阳性率低。脊柱正常生理曲度改变，伴有不同程度脊柱侧弯，腰椎活动明显受限，棘突旁压痛阳性，可有向臀部或下肢的放射痛。具有椎间盘突出和椎管狭窄的双重表现，其症状多且不典型，随着病程的延长，症状有渐重的趋势；其有病程长，症状反复，具有阵发性、间歇性特点；多合并间歇性跛行，下肢麻木与体位有明显的关系；无明显外伤史，CT或MRI检查可明确诊断。
3.3手术注意的问题（1）操作要轻柔：术者在手术中操作一定要轻柔避免，避免过度牵拉，注意保护受压的神经根和马尾神经，以免患者术后出现神经水肿和麻痹。（2）彻底减压：老年人腰椎间盘突出症患者病程较长，神经根与突出物常有粘连，如不扩大术野，则很难分离粘连，彻底减压清除一切致压因素是保证手术获得优良效果的关键。腰椎间盘突出症合并椎管狭窄可达34.1％ ～65.6％［3］。手术减压和摘除髓核同等重要。术中特别注意切除的椎板边缘对硬脊膜造成的压迫，如果有压迹，一定要继续减压，达到充盈良好，彻底松弛。清除其他致压因素，甚至有加重损伤的危险，同时术后一般不参加体力劳动，老年人脊柱负荷日趋减少，行全椎板切除，减压彻底，对于侧隐窝狭窄的也要清除致压物，一定要扩大椎管冠状径，不留任何致压物。腰椎间盘突出症手术失败的重要原因之一是未注意到椎管狭窄［4］。（3）手术指征的选择：要根据患者病程的长短，对日常生活影响的程度，临床表现的轻重，个体对疼痛的耐受力，明确诊断以后是否需要手术治疗，我们不能只依靠辅助检查决定手术与否。患者对手术的耐受性以及患者以及患者家属的要求等做出决定。
参考文献：
[1] 陆裕补，胥少汀，葛宝丰，等.实用骨科学[M].北京：人民军医出版社，2003.1154
[2] 黄徐兵，刘振华，牛国旗等.伴椎间盘突出胸腰段椎管狭窄症临床研究进展[J].解剖与临床，2012，15（2）：139-141
[3] 孙宏慧，沈万安，周勇等.多节段开窗减压治疗腰椎间盘突出伴椎管狭窄症[J].中国现代医学杂志，2012，13（24）：107，109
论文作者:李刚
论文发表刊物:《航空军医》2015年14期
论文发表时间:2015/12/8
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