[关键词] 心房颤动；华法林；抗凝；宣教
心房颤动(atrial fibrillation，房颤)是一种的心律失常，可表现为阵发性、持续性和永久性。血栓栓塞性并发症是房颤致死致残的主要原因，而脑卒中则是最为常见的表现类型。在非瓣膜病房颤患者中，缺血性卒中的每年发生率（约5％）是非房颤患者的5倍。阵发性房颤与持续性或永久性房颤导致卒中的风险基本相似 [1]。因此，预防卒中已成为房颤患者综合治疗策略中的主要内容。对于发生卒中风险增高的患者，合理应用抗凝药物有助于显著降低缺血性卒中的发生率。临床上最常用的口服抗凝药物是华法林，它能够显著降低房颤患者缺血性脑卒中的发生率，非瓣膜病房颤研究荟萃分析显示华法林可使卒中的相对危险度降低64％，全因死亡率显著降低26％，而颅内出血发生率很低。但是，华法林在我国的使用率非常低，在房颤患者中不超过10％ [2]。同时由于该药治疗安全窗窄，半衰期长，与食物药物的相互作用明显，所以抗凝治疗需在严密监测国际标准化比率下进行，才能获得最好的治疗效果及最大限度地减少出血风险。因此对高卒中风险的房颤患者进行华法林抗凝治疗的宣教与护理就显得尤为重要。
1.房颤患者卒中风险及出血风险的评估
对房颤患者进行血栓栓塞和出血风险的危险分层，对采用不同抗凝策略具有重要临床意义。CHA2DS2-VASc评分能较好地预测房颤患者卒中风险。对于CHA2DS2-VASc评分≥2分的患者，需要进行口服抗凝治疗，通过调整剂量，控制INR值在2.0-3.0之间；CHA2DS2-VASc评分为1分或者有1个临床相关的非主要危险因素的患者，可以给予口服抗凝治疗或阿司匹林75-325 mg/d，但更推荐口服抗凝治疗，包括华法林和新型口服抗凝药物[3]。
除评估缺血性卒中风险外，还应重视抗凝治疗的出血风险评估。其中最简便可靠的方法是HAS-BLED评分。HAS-BLED评分为0-2分者属于出血低风险患者；评分≥3分者为出血高危人群。出血风险增高者发生血栓栓塞事件的风险往往也增高。所以即使HAS-BLED评分≥3分，也不应视为抗凝治疗的禁忌证。对于此类患者，应努力纠正潜在的可逆的出血风险因素，如未控制的血压、使用华法林时INR不稳定、合用药物、酒精等，同时做好沟通解释，加强护理，严密监测INR，规律复诊，以防止出血事件发生[3]。
2.华法林抗凝治疗
华法林是间接作用的香豆素类口服抗凝药，通过抑制维生素K在肝脏细胞内合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ从而发挥抗凝作用。只有所有依赖于维生素K的凝血因子全部被抑制后才能发挥充分的抗凝作用，因此华法林的最大疗效多于连续服药4-5天后达到，停药5-7天后其抗凝作用才完全消失。
2.1.用药方法与INR监测
华法林治疗的效益和安全性取决于抗凝治疗的强度和稳定性。使用华法林过程中应定期监测INR，及时调整华法林剂量。我国在应用华法林治疗时应从较低剂量（如1.5 mg/d-3.0 mg/d）开始。初始剂量治疗INR不达标时，可按照1.0 mg/d-1.5 mg/d的幅度逐渐递增并连续监测INR，直至其达到目标值。特殊人群应从更低剂量（如＜1.5 mg/d）开始用药。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
INR监测频度应根据患者具体情况而定。在华法林用药初始，应每3-5天检测 1 次，当INR达到目标值，华法林剂量相对固定后，可每月检测1次。如患者合用可能影响华法林作用的其他药物或发生肝、肾及血液等疾病时，应增加监测频度，并相应调整华法林剂量。非瓣膜病房颤患者应维持INR在2.0-3.0，合并心脏机械瓣膜患者应维持在2.5-3.5。
华法林抗凝治疗的影响因素与护理
2.1.1.食物和药物的影响及用药指导
许多药物可与华法林产生相互作用，其结果使INR值降低或升高。增强华法林抗凝作用的常用药物主要包括：抗血小板药、非甾体类抗炎药等。另外，一些广谱抗菌素可因减少维生素K的合成而增强华法林的作用，如苯巴比妥、苯妥英钠、维生素K等。一些中药（如丹参、人参等）可对华法林的抗凝作用产生明显影响。一些食物（如葡萄柚、芒果等）也可增强或减弱华法林的抗凝作用。故对华法林抗凝患者应加强药物服用指导，合理、规律用药，不得擅自改变药物的剂量及服用时间甚至停药等。密切监测INR，并酌情及时调整华法林剂量。
2.1.2.疾病和生活习惯等的影响及护理
长期腹泻或呕吐、乏氧状态、化疗等均可影响华法林的作用效果，酗酒也可以增强华法林的抗凝效果，增加患者出血的发生率，同时肝功能异常及慢性肾功能不全时华法林的剂量需求也会降低。故当患者合并其他上述疾病时，密切监测INR，向患者宣教健康的生活方式。
2.1.3.抗凝强度监测的影响及护理
华法林服用过量及抗凝强度监测不足均会导致出血的危险增加。早期表现有瘀斑、紫癜、牙龈出血、及月经量过多等。出血可发生在任何部位，特别是泌尿和消化系统，也可见硬膜下颅内血肿。建议患者软毛牙刷，进食易消化、少渣饮食，不食过热、过硬及刺激性食物，活动中防止外伤及跌倒。服药期间如出现皮肤粘膜瘀斑、紫癜、牙龈出血、血尿及柏油样便等现象，甚至出现眩晕、头痛、肢体麻木、及意识不清等现象，应及时就诊，密切观察神志、生命体征等变化，以防颅内出血。如出现咯血、呕血、颅内出血及眼底出血等，应立即停药，并依据INR结果等，考虑酌情静脉注射维生素K，并严密观察出血量和生命体征变化。护理人员需与患者多沟通，耐心进行房颤华法林抗凝治疗的健康宣教，增加患者治疗的依从性.
3.总结与展望
脑卒中等血栓栓塞性并发症是房颤患者致死致残的主要原因，合理的抗凝治疗对于改善房颤患者生活质量和远期预后具有重要意义。而目前应用华法林的患者中，多数未系统监测INR或INR保持在无效的低水平（1.3-1.5），因此护理工作者进一步加强对房颤及其并发症危害性的认识的宣教、加强血栓栓塞并发症（特别是卒中）的预防，进行规范有效的抗凝护理，系统监测INR，最大限度的减少出血事件的发生具有极其重要意义。
[参考文献]
[1] 国家卫生和计划生育委员会脑卒中医疗质量控制中心.缺血性卒中/短暂性脑缺血发作患者合并心房颤动的筛查及抗栓治疗中国专家共识[J].中华内科杂志,2014,53(8):665-671.
[2] 中华医学会心血管病学分会.华法林抗凝治疗的中国专家共识[J].中华内科学杂志,2013,52(1): 76-82.
[3] Brignole M, Auricchio A, Baron-Esquivias G, et al. 2013 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. The Task Force on cardiac pacing and resynchronization therapy of the European Society of Cardiology (ESC). Developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association (EHRA). Europace. 2013, 15(8):1070-118.
论文作者:徐玉茹
论文发表刊物:《医师在线》2016年9月下第18期
论文发表时间:2016/11/30
标签：患者论文; 房颤论文; 剂量论文; 风险论文; 药物论文; 卒中论文; 作用论文; 《医师在线》2016年9月下第18期论文;