上海市第一人民医院 上海200000
中图分类号:R476.3文献标识码:A
【摘要】：报告一例胰十二指肠切除术后胰瘘的护理要点。通过术后观察、引流管护理、营养支持等，加强术后的监测与护理,及时发现胰瘘并发症,降低病死率,促进患者康复。
【关键词】：胰十二指肠切除术；胰瘘；护理；
胰十二指肠切除术切除范围包括部分胰腺、邻近的十二指肠、胆管下端、部分胃及空肠上端，并且需作胆总管、胰管、胃与空肠的吻合。是治疗胰头部、胆总管下段、十二指肠乳头等壶腹周围肿瘤以及某些良性病变（如慢性胰腺炎、十二指肠球后溃疡）的手术方法【1】。胰十二指肠切除术是壶腹部周围癌和十二指肠癌的最主要的治疗方法，也给患者带来了救治的希望，减轻了患者的痛苦【2】2012年2月我院收治1例胰十二指肠切除术患者，现将术后护理内容报告如下。
1临床资料：
患者，男性，40岁。于2014年3月因梗阻性黄疸于外院行ERCP术，取出胆总管结石。10月再次因梗阻性黄疸行ERCP术，后行胆囊切除术。此次因10天前突感右上腹，腰背部疼痛，伴有发热。彩超示：1.总胆管扩张,肝内胆管扩张。2.胰颈后方低回声,肿大淋巴结。3.肝内回声点状增粗。为进一步治疗于2015年2月8日收入我院消化科。次日行ERCP术，活检诊断示：十二指肠乳头高级别上皮内瘤变，癌疑？后为行手术治疗于2月16日转入我科。完善各项常规准备后于2月23日在全麻下行胰十二指肠切除+广泛肠粘连松解术。手术顺利，术后留置胃管、营养管、胆肠引流管、胰肠引流管、胃肠引流管、导尿管。常规给予抗炎、保胃、抑酶、止血治疗。术后第二天血压较前有所下降，血常规报告提示血红蛋白和红细胞均有明显下降，床边彩超示：胰腺周围见积液；左上腹腔（偏后）见积液。后给予输少浆血，凝血酶原复合物、纤维蛋白原治疗后，血红蛋白和红细胞有所上升，生命体征平稳。术后一周停用施他宁推泵后引流管内引流出乳糜样液体，遵医嘱重新给予施他宁抑酶治疗，并保持有效引流。之后引流液颜色转清。术后2周开始行肠内营养，开放饮食，拔除胃管，2天后患者呕吐3次共约2000ml的胃内容物。后在胃镜引导下重新留置胃肠减压，暂停肠内营养、禁食、禁水。一周后胃肠减压量逐日减少，开放肠内营养后也未出现腹涨呕吐。之后患者病情稳定，拔除各引流管后无明显异常，于4月16日出院。
2 护理
2.1病情观察
密切监测生命体征变化：返回病房后六小时内每小时均需测量血压、脉搏、呼吸。准确记录24小时出入量，根据中心静脉压、尿量、血压变化来判断出入是否平衡，防止术后因失血失液过多而引起的循环血容量的不足。
2.2引流管的护理
导管须妥善固定，妥善固定，保护引流管无扭曲、折叠、受压、滑脱，保持引流的通畅，定时挤压导管，防止堵塞。每日更换引流袋，操作时注意无菌。观察引流液的色、质、量。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆早期观察短时间内有无过多血性液体引出，后期注意引流液是否出现混浊、乳糜色或胆汁样，一但发生上述情况均应立即通知医生，采取措施。胰瘘是胰十二指肠术后临床上最常见的并发症。常于术后一周左右发生，患者可表现为腹痛、腹涨、高热、引流液颜色变为混浊、乳糜样。通常将胰十二指肠切除术后腹腔引流液淀粉酶超过血淀粉酶3倍，日流量大于50ml作为胰瘘的标准【3】。患者术后一周停用思他宁推泵后引流管内引流出50ml乳糜样液体，嘱患者严格禁食禁水，行完全静脉内营养，遵医嘱重新给予施他宁抑酶治疗，并保持引流管的吸引通畅有效引流。思他宁用推泵推入应根据医嘱严格控制推注速度，同时应密切观察患者腹部体征，该患者未出现任何腹痛、腹胀等腹部体征。应密切观察用药后患者引流管引流液的色、质、量，患者引流液用药后逐渐转为清澈，量逐渐减少。
2.3胃排空延迟的护理
患者术后2周开始行肠内营养，开放饮食，予以拔除胃管，2天后患者呕吐3次共约2000ml的胃内容物。后在胃镜引导下重新留置胃肠减压，暂停肠内营养、禁食、禁水。一周后胃肠减压量逐日减少，开放肠内营养后也未出现腹涨呕吐。一般于术后十天开始行肠内营养与静脉营养相结合，初起常采用5%葡萄糖溶液以每小时20ml/h用肠道泵自营养管内匀速滴入。使用后无不适主诉且引流液无混浊、引流量无增加，则可以行清淡流质饮食，肠内营养液改为能全力。以后循序渐近增加每小时营养液的滴速，过渡到半流质，直至完全采用肠内营养。应用肠内营养时应给患者取半卧位，营养液的温度一般为37度，浓度从低到高、滴速由慢到快、容量由少到多【3】。护理人员在给予肠内营养时应给予患者有效半卧位，出现腹涨、呕吐时，可减慢肠内营养的滴速、减少用量。该患者呕吐量较大，应禁食禁水，暂停肠内营养，暂时使用胃肠外营养。观察记录呕吐物的性质及量，补充液体，防止水电解质平衡紊乱。留置胃管期间做好胃肠减压的常规护理。
2.4心理护理
患者术后出现并发症病情恢复慢，治疗费用增加以致患者担忧，护士应加强和患者及家属的沟通交流，尽可能为患者提供帮助减轻其焦虑。
3小结
胰十二指肠切除术为外科最为复杂的手术之一，胰瘘是胰十二指肠切除术后常见并发症，护理人员在整个围手术期应提高护理技术,在术前既要做好常规准备又要重视心理支持，在术后既要进行外科的专科护理又要通过病情观察包括导管及体征及早发现有无胰瘘等并发症的发生,为医生提供动态资料，配合采取有效措施，这对胰十二指肠切除术后患者的恢复起到至关重要的作用。
参考文献：
（1） 陈东，陈伟，彭宝岗，殷小煜，黎东明，赖佳明，梁力建。同一术者169例胰十二指肠切除手术并发症分析。中华肝胆外科杂志，2012年3月，18卷第3期：184-187
（2） 徐进，戴显伟，卜献民。持续腹腔冲洗引流治疗胰头十二指肠切除术后吻合口瘘。中国现代普通外科进展，2009，12（6）：549-550
（3） 孙胜兵，詹志林。胰十二指肠切除手术并发症的防治。肝胆外科杂志，2010，18卷第一期：42-44
论文作者:张莹
论文发表刊物:《世界复合医学》（下）2015年第1卷总第10期
论文发表时间:2016/1/18
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