竺红远 新疆塔城市额敏县计生服务中心 新疆额敏 834600
【摘 要】近年剖宫产率增高，剖宫产瘢痕妊娠成为新型妇产科急危重症，瘢痕妊娠早期诊断终止妊娠可降低妊娠的风险。坚持妊娠者需要认真进行孕前的咨询与评估，孕期加强管理，重视产前诊断，及时发现妊娠并发症，选择合适的分娩方式和分娩时机，获得安全的再次妊娠。本文从瘢痕子宫的孕前诊断、孕期管理及终止妊娠等方面阐述瘢痕子宫再生育风险的管理。
【关键词】剖宫产瘢痕妊娠CSP；孕囊；胎盘植入；子宫破裂；凶险性前置胎盘
近十年来剖宫产率迅速上升，剖宫产瘢痕妊娠CSP成为常见的新型妇产科急危重症。CSP是孕囊绒毛种植于前次剖宫产瘢痕处或形成的憩室处，并深入子宫肌层后期胎盘种植发生异常。不明诊断盲目终止妊娠可导致大出血、子宫切除甚至危及生命，围产期造成产后大出血、子宫破裂、继发静脉血栓性疾病，孕妇死亡率7%是剖宫产远期风险之一。瘢痕子宫妊娠较完整子宫者继发更严重的妊娠并发症，如前置胎盘、胎盘粘连植入、子宫破裂甚至死亡，本文从瘢痕子宫的孕前诊断、孕期管理及终止妊娠方面阐述瘢痕子宫再妊娠风险的管理。
1妊娠早期
CSP早期诊断非常重要，易误诊为子宫下段妊娠、宫颈妊娠或流产。经腹部或阴道彩超、磁共振成像（MＲI）对CSP可提供准确的诊断，利于根据不同类型采取个性化治疗方案。按照CSP超声成像分型：（1）瘢痕处孕囊部分突入型；超声见孕囊在宫腔下段，孕囊下缘部分深入子宫下段前壁瘢痕处，子宫前宫壁连续性消失彩色多普勒血流显像（CDFI）可见孕囊前方周边有来自子宫下段前壁肌层条索状血流信号。（2）瘢痕处孕囊完全突入型；子宫瘢痕处见完整孕囊并凸向前壁肌层，部分孕囊前方肌层菲簿，孕囊与膀胱之间肌层消失，只剩浆膜层向膀胱方向突出，CDFI可见来自子宫下段前壁肌层的环状或半环状血流信号环绕孕囊。（3）混合型；子宫下段膨大，宫腔下段和前壁见不均匀等低回声间弱回声，与肌层分界不清，其内未见孕囊样回声。前壁肌层菲薄，CDFI显示周边丰富的血流信号[1]。孕20周常规超声筛查时应该明确胎盘位置.如胎盘位置不正常应影像学随访，对前置胎盘者应识别胎盘植入征象。当怀疑胎盘植入时，MＲI检查更清楚显示胎盘侵入肌层的深度、局部吻合血管分布及宫旁侵犯情况，可提供准确局部解剖层次，指导手术路径。剖宫产瘢痕妊娠如果在孕早期给予期待治疗，易演变为植入性胎盘，引发产后出血和严重的并发症可导致围产期子宫切除。早期瘢痕妊娠可以通过药物和手术终止，包括甲氨喋呤（MTX）、孕囊局部注射、超声或腹腔镜监视下刮宫、腹腔镜下病灶切除等。近来直接通过宫腔镜双极电切手术获得成功，保留了患者生育功能，手术安全，恢复快［2］。
2妊娠中晚期
剖宫产瘢痕子宫再妊娠，前置胎盘和胎盘植入的风险均很高。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆对瘢痕子宫再妊娠，孕中晚期可能出现无痛性阴道流血、先露高浮、异常胎产式，中央性前置胎盘产前出血早、出血量多，孕晚期若无异常阴道出血应警惕完全性胎盘植入。瘢痕子宫的前置胎盘常常种植在子宫瘢痕部位，称为凶险性前置胎盘，易出现严重产后出血、休克、弥散性血管内凝血，子宫切除率高，需及早诊断。
3瘢痕子宫妊娠晚期终止妊娠
3.1终止妊娠的时机 瘢痕子宫妊娠终止妊娠时机应考虑孕妇及胎儿两方面利益。前次为古典式剖宫产，此次妊娠建议36-37周终止；前次为子宫下段横切口剖宫产或肌瘤剔除术，则建议38周后计划分娩；瘢痕子宫再次妊娠合并无症状的完全性前置胎盘，妊娠37周需考虑终止；而凶险性前置胎盘妊娠36周后计划分娩；对于穿透性胎盘植入浸润膀胱，应在34～35周剖宫产；但是如果出现大出血危及孕妇生命或者胎儿窘迫则应紧急终止妊娠［3，5，6］。
3.2凶险性前置胎盘的处理凶险性前置胎盘胎盘植入率高，出现严重的产前、产时及产后出血，继发休克DIC，需要大量输血、急诊子宫动脉结扎或栓塞，甚至急诊子宫切除，围术期的准备及处理极其关键。需要多学科团队协作，术前进行会诊讨论。手术者要明确胎盘的位置及胎盘下缘与宫颈内口的关系，做好抢救的各项准备工作，有效降低产后出血的发生。凶险性前置胎盘术中子宫切口的选择原则上尽量避开胎盘，以免增加孕妇尤其是胎儿的失血，根据产前胎盘定位，必要时可选J形切口；胎儿娩出后用止血带扎紧子宫下段数分钟，以利胎盘剥离时的止血，同时给胎盘植入的探查以时间；若植入面积小也可以采用保守性手术治疗，如植入部分楔形切除、植入局部搔刮并用可吸收线缝合止血、宫腔填塞、双侧子宫动脉结扎或栓塞等多种外科止血手段灵活运用，减少出血，保留子宫及生育功能；若胎盘植入面积大、子宫壁薄、胎盘穿透、子宫收缩差、短时间内大量出血及保守治疗失败者，果断及时切除子宫［4，7-10］。
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论文作者:竺红远
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2016年1月第1期
论文发表时间:2016/4/21
标签：胎盘论文; 瘢痕论文; 子宫论文; 凶险论文; 产后论文; 超声论文; 妇产科论文; 《中国医学人文》(学术版)2016年1月第1期论文;