基于大数据的医保智能监管探析
任 佳
(无锡市仁德康复医院，江苏 无锡 214028)
[摘 要] 在现代医疗领域，医保是关乎民生的重大政策，而该政策能够做到真正惠及于民，需要各个医疗机构做好相关管理并承担起更加关键的责任。当下我国为了规范医疗相关的服务和管理行为，同时为了保证享有医保的人员的合法权益，在医保管理领域引进了现代化的大数据智能监管系统。文章重点针对基于大数据的医保智能监管系统的研究，来提出加强现代医保管理的相关对策。
[关键词] 大数据；医保智能监管；医保管理
医保政策实施以来，为了保证参保人员的相关权益，医保中心等相关监督部门采取了抽查等措施来防止医疗机构和医疗人员出现违规的情况。而在现代信息化技术和智能化技术不断发展的情况下，医保中心适时引进了电脑智能审核系统，利用大数据来对各个地区的医保信息和政策实施情况进行监督。而面对这种新技术，如何进行深度优化以及实践应用成为了相关部门需要研究的事情。下面以江苏省无锡市医保中心利用大数据及智能技术加强医保管理为例，深入进行分析探索。
1 医保监管工作面临的问题
在大数据及智能技术引进之前，我国医疗保险监管普遍存在着以下问题。
高业成[3]将嗜酸乳杆菌采用倾注的接种方式于36℃分别在24，48，72 h进行培养，结果得到嗜酸乳杆菌在培养到72 h时，可以更加容易观察菌斑，所以嗜酸乳杆菌的最佳观测期为72 h。闫亚梅[4]研究发现在选用保加利亚乳杆菌进行验证时，当将其培养至48 h时，活菌数最高且容易观察。
1.1 信息量巨大处理难度大
在医保监管当中，监督的主要对象就是每日医疗机构的医师所开出的处方单等，涉及医疗费用报销的医疗行为，那么很显然任何大大小小的医疗机构每日的开单量以及处理的相关医保事务数据量非常大。依靠传统的人工审核是无法更好更细致地分析每一笔医保单是否存在违规现象的。
1.2 医疗机构错误的经营理念产生的问题
当代部分医疗机构以及部分的医疗人员在经营理念和从业理念方面产生了偏差，以增加业绩以及收入为目的的他们很容易在为病人诊治的时候存在过量开药的行为，同时针对在患者使用医保权益方面，也会在开具处方单的时候区别对待。滥用医保、滥用职权成为传统医保监管工作中遇到的一个非常棘手的问题。
2 医保管理智能平台的主要组成部分
无锡市的智能监控系统在初期的应用方面展现出不错的效果，而众所周知该系统生效很大程度上是基于对多种数据的收集、记录和分析，那么随着医疗保险范围的扩大和数据量的提升，以及医保监管内容的扩大和程度的加深，医疗智能监管系统升级的重点就在于实现“大数据化”的相关对策了。对此，无锡市的做法非常值得参考。
2.1 进销存管理系统
在医保消费的主要场所——定点药店当中，建立统一化的进销存管理系统，要求每一个纳入医保消费点的药店或医疗机构，都必须通过该系统进行日常的经营。[1]通过该系统，药店的每一笔进货、销售以及药品库存数据都会被上传等待随时被调取稽核。通过该系统强大的数据储存和分类功能，能够让每一款纳入医保体系的药品在某个药店的医保消费当中有完整的进销链，能够针对某定点药店某单个药品密集医保消费或者高频消费的情况，再具体了解实际情况是否存在过量超量开药的情况。如此可以非常有效地打击药店胡乱刷医保卡、销售非医保报销产品以及药品回流的行为。
按照屋顶形式，平顺县东部民居可分为平屋顶、坡屋顶两种类型（图6）。平屋顶主要指土平房，房顶有梁、檩，上覆白矸土和石板，屋檐一般用石板作悬挑以保护前墙、山墙免受雨水侵蚀。小型附属性建筑多采用单坡顶，双坡屋顶又可细分为悬山、硬山两种。山区石板屋面为达到防水效果，一般会在屋脊处叠放多层较小的石片，有些民居屋脊两端甚至会叠出戗脊的效果（图7）。
2.2 24小时全程监控系统
无锡市通过医保中心的核心信息平台，整合了涉及医疗保险的多种数据，其中包括且不限于参保人士的个人信息、医保刷卡消费信息、疾病诊断和用药信息、医疗检查、就诊时间次数等，这些数据的整体吸纳并进行分类管理，形成了医保监管中心的一个大数据库。无论是医保监管部门还是相关管理机构，都能够根据自己的需求和权限随时调取所需的数据信息。[3]
2.3 智能监控系统
江苏省无锡市早在2014年就开启了医保监管的“大数据”时代和“智能化”时代，对各医保医生、病区端实现了智能监管。具体说来，江苏省无锡市医保中心成立以来，围绕如何提升医疗保险治理体系和如何实现治理能力现代化为工作理念，建立了如下工作思路：把智能监控作为工作开展手段，深入挖掘数据，注重成果落地。无锡市市医保智能监控体系可以简单概括为“1248”，具体说来：①医保监控数据中心。②监控规则，基于宏观、微观两个维度制定各项监控规则。③监控对象，在线监控包括两定机构、医保经办机构、医保医师、参保人。④基础数据库，包括药品、耗材、诊疗项目、疾病代码、医保服务医师、医用设备、医用信息机构等。
在无锡市之前的大数据智能监控系统当中，虽然能够做到对可疑和非正常数据的排查，但是基于技术的不成熟以及数据库的不稳定，容易出现准确度不高的问题。针对这种情况，该系统下一步的研究重点就是，针对数据库以及智能监控系统的数据分析规则进行细化，将监督的非正常数据阈值细化到每一个药品、每一种疾病乃至每一个年龄段就诊者。同时这些监控机制需要互通配合，基于现代化医学诊断中存在的整体科学体系和药品互斥、联系体系，建立分散独立又互有联系的数据排查体系，从而避免了传统单一的数据对比和分析的设定。特别是在未来，针对大数据的长期监控，有利于建立一个关于单人、单机构以及区域性的某病症、某药品的长期数据，让数据信息监控的类型更丰富，涉及面更完善。系统在对无锡市某家医疗机构的医保服务行为智能监控时，对参保人员每笔医保基金支出进行动态监测，并通过规则进行预警。
信息化测绘技术在当前土地测绘中应用越来越广泛，随着互联网技术的发展，该技术也正朝着网络化方向发展。基于信息化与网络化的服务模式可以更好的实现数据资源共享，有利于提高测绘精度，大大降低人工劳动强度，且测绘范围以及测绘效率具有明显提高。因此未来随着我国经济的进一步深入发展，对于土地资源的需求势必越来越大。科学、高效的测绘技术在未来土地管理开发应用势必将更为广泛。
3 医疗智能监管系统“大数据化”的对策
针对医保监控过量开药和不合理医疗行为的情况，更加先进的智能监控系统技术被应用到的医保监控平台上。具体的表现为，首先在智能系统当中导入当代的医学知识库，形成医疗行为和多种病症医疗处方的大数据库。然后通过设定合适的阈值的方式来直接审查每一条进入系统的报销条目，这样的方式直接取代了人工，实现了实时对几乎所有的医疗报销条目进行合规性检测。[2]
面对监管信息量巨大以及违规行为多发的问题，现代信息化技术和智能监管技术具备很好的技术适配度，无锡市医保监管机构通过搭建医保智能管理平台的方式来进行智能化监管，该平台的主要组成部分包括以下几点。
3.1 多方合作整合数据库
无锡市在安装统一的医保进销存管理系统的同时，也签订了关于医疗机构和定点药店的实时监控系统，利用24小时不间断的高清摄像头对这些区域进行监控，监督的重点是现场医保消费和结算的情况。有利于医保管理人员能够随时保持对这些地区医保违规情况的监控，同时在出现相关问题的时候也有利于调查取证。同时，借助大数据的医保智能监管可以加强对营养品、辅助产品、高价药品使用情况的跟踪监控。
比如定点药店的检查机构，可以实时调取某药店的参保者就医和购买药品的数据，进而评估其是否有过量开药、超量售药等情况。甚至能够细查到药品未纳入医保结算、诊断和药品不对应以及用户信息性别不符等情况。
值得学习的是，根据无锡市的下一步计划，基于大数据系统建设医保数据生态是后续的重要工作。具体吸纳和规划的数据对象包括医保参保人员的个人健康数据、病历数据等。
渗透型地表水水源适用于地表水充足，地下水埋藏较浅，含水层较薄，且透水性较强的区域，适用于任何砂、卵、砾石层，渗透系数最好在20 m/d，岸边大口井适宜含水层厚度在5～20 m的区域。主要优点：①合理开采了地表水资源，对深层地下水进行涵养。②工程建设比较简单，补给水源充足，剩余水量可以辅助发展农业灌溉、家庭小作坊、田园经济等。③将地表水转化为地下水，天然河床的沙砾石层起到了过滤作用，达到初步净化效果。
3.2 数据的精准调取和预警机制
该系统针对违规医疗的情况有非常强的把控效果，比如2018年7月无锡市某医院某患者在诊断的时候确诊的是急性咽喉炎，但是医疗保险报销条目却显示做了胃镜检查，首先该检查对急性咽喉炎病症没有医学诊断联系，其次该检查甚至会加重该病情。通过智能监控系统检查出来的这一不正常行为，有理由怀疑该医疗机构的该次诊断行为有违规或者医疗方式不合理的情况。无锡市为多名医保医师配了医保编码，只要医师违反了规定的用药规则，就会被智能审核系统检测到，并将责任落实到人。同时，无锡市还为医保参保人员建立了医保档案，医保局可以通过个人医保档案对参保人员购药、就诊情况进行实时监测，把监控网络延伸到所有定点零售药店，避免出现欺诈行为。
3.3 建立违规行为预警体系和长期监管机制
此体系为无锡市乃至全国各地医保监管领域进一步研究的重点。
一方面，其通过建立和联合多种监督平台实现长期性的监督，特别是对医保违规行为的“网警”督查机制，可以实现人工和大数据系统的无缝对接和智能交互，在系统自动审查识别违规行为的同时，利用人工行为进行警示、干预甚至处罚，具备更好的管理效果和效益。[4]
另一方面，利用医保管理智能大数据平台所建立的生态机制，能够在预防违规行为方面产生一定的功效。比如通过更加高精度的智能数据分析体系和电子监控系统结合，在医疗人员或机构发生违规行为之前或之中，及时发出预警，让违规行为造成损失之前就被中止。从长期来看，通过智能数据的分析，监控一个医疗机构或一个医疗人员的经营行医生涯，形成生涯数据，以时间线来智能分析相关数据的合理化发展曲线，出现异常的时候分析其原因或者进行预警通知。这些都是我国整体的医保监管系统的智能化和大数据化产业当中，通过努力初见成效，并且有良好发展潜力的大趋势。
人行道系统在过桥列车的动荷载激励下，呈明显的动力反应特征，托架对列车激励有较大的动力放大效应，螺栓在交变荷载作用下，承受更大的反复应力作用，产生疲劳损伤，出现裂纹而不断扩展，最终发生脆断。因此，人行道托架螺栓在列车荷载的作用下受反复动应力作用产生疲劳破坏是导致螺栓折断的主要原因[4]。
4 结 论
医保的合规性管理关乎每一个医保参保人员的合法权益，同时也是支持我国医保事业真正做到惠及于民的关键。而在多个产业信息化、大数据化以及智能化的大环境下，这些新兴技术与医保管理相结合是大势所趋。通过文章提到的无锡市的医保监管工作的处理措施以及智能监控系统的开发，可以了解到基于大数据而开发运营的医保智能监管系统有很好的应用效果，并且随着大数据体系的不断扩大深化和完善，这种系统将成为我国医保监管工作的得力助手。
参考文献：
[1]张海波,周民伟,刘晓辉, 等.单病种分值付费管理下的医保智能监管系统的构建[J].中国数字医学,2019,14(1):77-79.
[2]蒋虞.智能化医保监管在医院医保工作中的应用[J].心理医生,2018,24(35):323-324.
[3]李常印.完善医保智能监控实现医保精确监管[J].劳动保障世界,2018(22):66-67.
[4]梁慧珍.智能监管医保异地就医的趋势研究[J].饮食保健,2018,5(17):274-275.
[中图分类号] F842.6
[作者简介] 任佳(1981—)，女，汉族，江苏无锡人，医院医保工作负责人，中级，本科学士学位，研究方向：财务会计。
标签：大数据论文; 医保智能监管论文; 医保管理论文; 无锡市仁德康复医院论文;