三峡大学第一临床医学院 宜昌市中心人民医院 湖北宜昌 443003
【摘 要】α-酮酸是一种复合氨基酸，在蛋白的合成过程中可利用尿素，降低尿素氮水平。而且α-酮酸通过转氨基或氨基化的作用，联合低蛋白饮食可延缓肾功能恶化，对慢性肾功能衰竭患者的营养状况有显著的改善，并能有效抑制患者的继发性甲状旁腺机能亢进及肾性骨病。本文总结了α-酮酸对腹膜透析患者血管钙化的影响。
【关键词】 α-酮酸；低蛋白饮食；腹膜透析；营养；血管钙化
【中图分类号】R45 【文献标识码】B 【文章编号】1674-8999（2015）9-0624-01
终末期肾病，即尿毒症是一种以代谢产物和毒物潴留、水电解质酸碱平衡紊乱及内分泌失调为特征的临床综合征，是一种不可逆转的疾病。当前治疗终末期肾病的主要方法包括有血液透析、腹膜透析及肾移植[1]。腹膜透析是治疗终末期肾病的一种非常有效的手段，但持续性不卧床腹膜透析（CAPD）仍不能很好纠正终末期肾病患者的钙磷代谢紊乱及甲状旁腺功能亢进等问题。伴随着腹膜透析的发展，钙磷代谢紊乱导致的血管钙化及异位钙化等问题日趋严重。有研究显示，高磷血症和钙磷乘积增高是心脏瓣膜钙化和转移性钙化的重要危险因素，进而导致心律失常和心力衰竭，是腹透患者最终导致死亡的主要原因。目前临床采用活性维生素D3及碳酸钙、醋酸钙口服治疗钙磷代谢紊乱取得了一定的疗效。除了药物治疗之外，饮食疗法也逐渐受到国内外专家的重视，低蛋白饮食配伍α-酮酸对延缓尿毒症腹膜透析患者残余肾功能的影响国内外已有共识。
1 血管钙化的病理生理改变
血管钙化，是指钙磷在血管壁的异常沉积，主要表现为血管壁顺应性降低，僵硬性增加。研究表明：多种成骨和破骨细胞标记物如Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ型胶原、碱性磷酸酶、骨钙素、骨形态发生蛋白2、4、7和NF-κB 受体活化因子及其配体系统、骨连素、基质Gla 蛋白、软骨寡聚基质蛋白等参与血管钙化的发生发展[2]
2 钙磷代谢紊乱、继发性甲状旁腺功能亢进与血管钙化
慢性肾功能衰竭致终末期后，维生素D3在肾脏的1α羟化不足，使其不能形成活性形式，最终导致钙磷代谢紊乱及继发性甲状旁腺功能亢进症，高磷血症、高钙血症、高维生素D3及钙磷乘积异常都能促进血管平滑肌细胞钠依赖磷共转运子的活性，使磷进入细胞，从而激活成骨基因的表达，诱发凋亡过程，使其形成凋亡小体和基质囊泡，导致血管发生钙化[3]。
3 低蛋白饮食加α酮酸对血管钙化的治疗作用
目前临床采用活性维生素D3及碳酸钙、醋酸钙口服治疗钙磷代谢紊乱取得了一定的疗效。除了药物治疗之外，饮食疗法也逐渐受到国内外专家的重视。国内外许多学者认为：低蛋白饮食(LPD)可减慢慢性肾功能衰竭的进展的速度[4]。低蛋白饮食可减少患者体内蛋白质代谢产物蓄积引起的各种尿毒症症状，从而减轻肾脏负担，降低肾小球的高灌注、高滤过而保护肾功能，低蛋白饮食还有利于身体更好地吸收利用。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆另有一些研究表明，单纯低蛋白饮食不导致患者营养不良，但使患者出现氨基酸不足问题。 a-KA是一种复合氨基酸，在蛋白的合成过程中可利用尿素，降低尿素氮水平。而且a-KA通过转氨基或氨基化的作用，使其在治疗慢性肾功能衰竭时有如下优点：a、降血磷及甲状旁腺素(PTH)、升高血钙作用；b、省氮作用：利用血中废氮，转化成必需氨基酸，降低血尿素氮及肌酐水平；c、必须氨基酸可使肾小球高过滤 ；d、可使磷和低硫氨基酸摄入减少，使代谢性酸中毒得到改善；
低蛋白饮食配伍α-酮酸对延缓尿毒症腹膜透析患者残余肾功能的影响国内外已有共识。王力宁等[12]认为：α-酮酸联合低蛋白饮食可延缓肾功能恶化，对慢性肾功能衰竭患者的营养状况有显著的改善，并能有效抑制患者的继发性甲状旁腺机能亢进及肾性骨病。α-酮酸联合低蛋白饮食使必需氨基酸的摄入增加，蛋白饮食的摄入减少，这样使肾脏超负荷的状态得到缓解，减缓了肾功能衰竭的发展。对于尿毒症患者来说，低蛋白饮食可降低肾脏负担、保护肾脏功能，但是长期低蛋白饮食会造成患者营养不良的发生。所以，在低蛋白饮食的同时联合α-酮酸口服，可增加患者必须氨基酸的摄入，使患者的营养状况得到明显的改善。有学者认为，低蛋白饮食配伍α-酮酸可以解决低蛋白饮食存在的必需氨基酸不足的问题，比单纯低蛋白饮食具有更大的优越性，它可使慢性肾功能衰竭患者机体内非必需氨基酸和必需氨基酸的比例得到很好的改善，使体内蛋白质的合成增加，改善营养状况。
α-酮酸联合低蛋白饮食对延缓尿毒症腹膜透析患者继发性甲状旁腺功能亢进(second hyperparathyroidism, SHPT)的影响国内外也有共识，高甲状旁腺素造成钙磷乘积上升，进而导致血管、组织钙化。钙代谢障碍能导致胰岛素合成释放障碍，高甲状旁腺素会抑制诸多脂蛋白脂酶活力。这些都参与了慢性肾衰竭时严重脂肪胰岛素代谢异常，也是引起这些患者心血管并发症高发的重要原因。
4 小结
血管钙化是腹膜透析患者心血管事件主要的病理学改变，大动脉硬化是预测终末期肾脏病透析患者心血管病死率和总病死率的独立危险因素，而高磷血症、钙磷乘积增高直接促进了冠状动脉、颈动脉及心脏瓣膜钙化的发生。蛋白质的过多摄入时，CAPD患者的血磷水平明显升高，导致了转移性钙化发生；也加剧了肾脏的高灌注，加速了残余肾功能的减退。既往的经验是限制患者蛋白的摄入，但低蛋白饮食又可带来CAPD患者的营养不良等更为严重的临床问题[5]。α-KA联合低蛋白饮食既能改善腹膜透析患者的营养状况，又能有效控制患者的血磷水平，减少血管钙化的发生，提高患者生活、生存质量。
参考文献：
[1]李惠. 血液透析和腹膜透析患者生活质量调查[J]. 安徽卫生职业技术学院学报. 2010, 9(5)：107-108.
[2]江 瑛，王 梅． 高血磷对慢性肾衰竭大鼠血管钙化的影响．中华肾脏病杂志，2007，23( 10) : 663-667．
[3]王英，王梅，高磷诱导大鼠血管平滑肌细胞钙化及其电镜表现[J].首都医科大学学报，2009,30（4）：21-24.
[4]王力宁,王梅,刘志红,等.慢性肾脏病蛋白营养治疗共识[J].中华肾脏病杂志,2005,21(7):421-424
[5]梅芳，刘猛.大黄对维持性血液透析患者微炎症和营养不良的影响[J].实用药物与临床，2012，15（8）：486-487.
论文作者:马晓玲
论文发表刊物:《中医学报》2015年9月第30卷供稿
论文发表时间:2015/10/21
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