王少纯 （河南省洛阳正骨医院 471002）
【摘要】目的 分析经椎旁肌间隙入路治疗胸腰椎骨折的临床疗效，探讨胸腰椎骨折内固定手术的最佳显露方式。方法 搜集胸腰椎骨折患者60例并随机分为A、B两组，每组各30例，采用经椎旁肌间隙入路方式的为A组，采用传统后入路方式的为B组，比较两组的临床效果。结果 手术时间、术中出血量、术后引流量、术后疼痛感觉程度VAS评分)、切口并发症方面比较A组明显优于B组两组比较差异有统计学意义P<0.05)，椎体高度矫正率、Cobb角矫正率方面两组比较差异无统计学意义P>0.05)。结论 经椎旁肌间隙入路显露方式虽具有操作容易、软组织受损轻微、术中出血量少等优点。
【关键词】 胸椎 腰椎 骨折 椎旁肌间隙入路
【中图分类号】R683 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）34-0066-03
【Abstract】[objective] Analysis the vertebral side muscle clearance into the treatment of thoracolumbar fractures and the clinical efficacy of thoracolumbar fractures discussed in fixed surgery way best show.[ method]: Collect sixty cases of patients with thoracolumbar fractures and randomly divided into A, B two groups of each group and each group was 30 patients with vertebral side by muscle gap into the way the way for A group, after the traditional way of access for group B, compared with two groups of clinical effect. [Result] The operation time, intraoperative and postoperative bleeding can lead flow, postoperative pain VAS score feel degree), incision complications in the comparison group A was better than group B, , two groups of comparisons difference have statistical significance. P>0.05)。conclusion The vertebral side muscle clearance into the road show way it is easy to operate, soft tissue damage slightly, amount of bleeding during the operation, the advantages of less.
【Keywords】 vertebra thoracalis lumbar vertebra fracture Vertebral side muscle clearance into the road
近年来，随着微创技术的发展和对椎旁肌功能的重视，越来越多的学者[1-3]应用经椎旁肌间隙入路进行后路切开复位椎根钉棒系统内固定治疗胸腰椎骨折。传统的手术入路是从双侧棘突和椎板上广泛剥离椎旁肌来显露术野，然而大范围椎旁肌的剥离和牵拉，致使椎旁肌缺血坏死和失神经支配，术后往往出现顽固性腰背疼痛、腰背僵硬、腰背肌无力等并发症。因此，为了减少对椎旁肌的损伤，对那些只需行后路撑开复位内固定、无需椎管减压的胸腰段体骨折，可以选择经肌间隙入路直达螺钉入点的手术方案以保留多裂肌的起止点，从而使患者尽早行功能锻炼，提高临床疗效[4-5]。
1 资料与方法
1.1一般资料
60例患者中，男38例，女22例；年龄18--59岁，平均38．2岁。受伤至手术时间3～10d，平均5d。骨折部位：T11椎体13例．T12椎体6例，L1 9例，L2 12例，L3 20例，全部病例摄胸腰椎正侧位x线片及CT或MR检查．椎体前缘压缩40％～50％有26例，骨折累及多为椎体上位终板和前中部椎体；椎体前缘压缩超过50％有12例．矢状位后凸畸形10o～40o；有8例合并椎板及附件骨折，CT或MR检查可见骨折椎体后缘不同程度突向椎管，无骨折片翻转，椎管阻塞面积小于50％。临床上无明显神经损害症状。按Denis脊柱骨折分类：单纯压缩型35例，爆裂型13例，骨折伴脱位12例；有14例合并胫腓骨、尺桡骨等其他部位骨折。同期严重爆裂型骨折、伴存脱位以及合并神经症状需手术椎管减压的仍采用传统人路或其他术式。
1.2纳入标准
①骨折段为T11~L3段者; ②选择后路短节段,椎弓根钉棒系统内固定者; ③手术操作者为同一组医生的患者; ④随访时间为6个月以上者。
1.2.2排除标准①术中需要做椎板开窗探查、减压、椎管内骨块复位者; ②需要加用横连接、棘突钢丝内固定者; ③前后路同时使用者。
1.3手术方法
所有患者均给予全身麻醉俯卧位以伤椎棘突为中点取后正中纵切口入路以骨折平面为中心显露。显露方式的由术者选择。
1.3.1 经椎旁肌间隙入路将皮肤切口沿(躯干>中线切开皮肤皮下分离显露腰背筋膜自骰棘肌外缘处切开腰背筋膜两侧分别自内侧多裂肌和外侧最长肌间隙钝性分离显露置钉椎体的关节突关节稍作剥离即可显露进钉点常规置钉、连杆、撑开复位。术中注意找到间隙的两组血管并结扎或切断止血可以使术野清晰。
1.3.2 传统手术入路切开皮肤、皮下、浅筋膜及腰背筋膜后在棘突两侧骨膜下剥离椎旁肌直达椎板、小关节突、横突后侧牵开两侧椎旁肌暴露弓根钉进针点。常规冲洗切口放置引流管缝合切口。
术后伤口置负压引流管1--2 天，常规应用抗生素治疗3-5天。卧床2周后带腰围下地活动，腰围固定不少于3个月。
1.4数据收集
记录手术时问、术中出血量、术后引流量及术中椎弓根钉调整次数；术前及术后3d 、1个月、6个月腰背痛视觉模拟量表(visualanaloguscale，VAS)评分及半年随访腰背痛JOA(Japd、Orthopaedic Association)评分；测量术前及术6个月胸腰椎侧位x线上的Cobb角；记录术后6个月期间有无切口及内固定等并发症。
1.5统计学处理用SPSS 16.0统计软件进行数据整理分析。计量指标采用成组t检验，计数指标采用卡方检验，检验水准采用双侧q值=0.05。
2 结果
A、B两组的手术均顺利完成 并均获得了12～18个月的随访。术中及术后各指标统计结果比较见表1。两组比较，B组在手术时间、术中出血量、术后引流量、椎弓根钉准确置人、术后腰背痛缓解方面明显优于传统入路组(P<0.05)，而在Cobb角矫正方面两组差别无统计学意义(p>0.05)。两组患者均未出现切口感染、皮下积液等切口并发症，随访时均未出现椎体复位高度明显丢失、再骨折、螺钉松动、断钉、断棒等内固定并发症。
3 讨论
3.1椎旁肌间隙人路的相关解剖
多裂肌主要起到稳定脊柱的作用，起于上位椎体的棘突，斜行走向下位椎体的横突，可分为表层肌束和深层肌束。表层肌束具方向特异性，对脊柱活动起定向作用；深层肌束分布于两个相邻椎体问，对脊柱节段问的旋转运动和剪切力起控制作用。最长肌几乎平行走行于多裂肌的外侧。多裂肌由腰神经后支的内侧支唯一支配，内侧支由后支的内侧索发出，向后、向下穿过横突间隙，走行于横突底部和上关节突连接处的沟内，在关节突关节的下方转向内侧通过骨纤维管道，进而向内横过椎弓根，进人多裂肌的深面，分支支配多裂肌，分支问无交通。因此，传统手术中双侧多裂肌的剥离和牵拉势必会导致肌肉本身和失神经的损伤。而肌间隙入路从多裂肌和最长肌的生理间隙进入，不需剥离肌肉，术后肌间不形成瘢痕组织，并且保护了多裂肌深面的神经支配，避免了多裂肌的失神经性退变。
3.2椎旁肌间隙人路的主要优点
椎旁人路和传统后正中广泛剥离椎旁肌人路相比，前者系正常解剖间隙人路，能保持棘间韧带完整，不破坏椎旁肌在脊柱后柱上的附着，也不破坏腰背筋膜与棘上韧带的连接。术后筋膜可完全缝合．最大限度保留了脊柱解剖结构完整性．保持脊柱后部稳定结构，从而有效避免医源性腰椎不稳]。在疏松结缔组织间隙内采用钝性分离不仅出血少，而且容易显露。在行椎弓根钉置人、钛棒安放及复位固定过程中，椎旁肌可以无张力地牵开，不会产生因张力过大、拉钩长时间压迫所带来的肌肉缺血性改变．其排列顺序不会出现紊乱。术后内固定物在软组织内所侵占的空问为正常肌间隙，传统人路时会出现钉棒阻挡剥离的椎旁肌返回原位，使其不能与椎板和棘突贴服从而遗留死腔，且易造成术后出血增多，而且更容易因积血造成感染。本组患者术中、术后出血明显少于传统人路，且无一例出现伤椎内血肿．也没有出现伤椎感染。椎旁肌间隙人路在胸腰椎手术的适应证较广，邹德威等[6] 认为，除了需要进行椎板减压的腰椎疾患，如峡部裂所致的腰椎滑脱、以间歇性跛行为主的单纯椎管狭窄，后柱损伤的腰椎骨折等以外，多数腰椎疾患包括腰椎骨折都可采用。本组胸腰段椎体骨折病例，主要是前、中柱损伤．后柱无损伤或损伤轻微，部分患者影像学提示椎管有阻塞但无神经损害．术前分析后纵韧带完好，通过钉棒矫形可以使其复位而无需椎管探查减压．因此特别适合椎旁肌间隙人路。在骨折愈合后行钉棒取出时包括经传统剥离椎旁肌入路手术的患者，也同样适用这一入路．使得钉棒取出时不仅损伤小而且简便易行。
3.3椎旁肌间隙入路的应用体会
有研究表明[7]，后正中线旁开30 mm处微动脉数最少，而其内外侧微动脉数量则增多，提示可能存在内外侧的微动脉网络。后正中切口破坏了皮肤左右微动脉网络的连接，向两侧分离又破坏了皮肤由深层向浅层的纵向血供，造成切口两侧的皮肤血运较差，因此后正中切口应直达腰背筋膜表面时再向两侧潜行分离，这样有利于保留尽可能多的皮下组织及血管网；同时皮肤切口不宜过小，以免向两侧牵拉时张力过大，严重影响皮肤血供，引起皮肤坏死或影响切口愈合。椎旁肌间隙入路是从多裂肌与最长肌之间的肌间隙进入的，以下几点有助于寻找和确定该肌间隙。（1）多裂肌与最长肌的肌间隙在T10——L2节段一般是正中旁开1.5～2cm，向下逐渐远离中线，节段越高此距离越短，肥胖和背部肌肉发达者距离相对增大。（2）也可在术中切开胸背筋膜后，用手指进行触探，有时能明显感觉此间隙的存在，有时能看到肌间隙中存在脂肪组织。（3）正确的肌间隙是比较容易钝性分离的，而且出血少，若分离困难、出血多，则可能误人多裂肌或最长肌间隙中。由于椎弓根钉人点即在肌间隙下方，因此仅需有限剥离小关节突外侧部分，此时应注意保护腰神经后支的内侧支。综上所述，椎旁肌间隙入路较传统后正中入路具有明显的优势，避免了椎旁肌的广泛剥离，减少了术中术后的出血，减少了椎旁软组织的损伤，保护了多裂肌的神经支配，降低了术后腰背痛的发生率。综上所述，经椎旁肌间隙入路固定治疗胸腰段椎骨具有创伤小，出血少，术中操作简单，术后患者恢复快等优点，且椎旁肌间隙入路操作简单，置钉容易，符合微创理念，是治疗不需椎管减压的胸腰段骨折的一种实用手术入路。
参考文献
[1]曹武，万双林，虞和君，等．肌间隙入路弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折[J].浙江医学，2008，30(1)：58—60．
[2]何勇，裘曙文．胸腰椎的椎旁肌间隙人路治疗胸腰椎骨折35例分析[J].浙江中医药大学学报，2009，33(4)i503—5 ofthe muscle A，EliM B，RobertS B．Benefits
[3]Neel paraspinal sparing versus theconventionalmidline for appmach approach nonfusion ofclinical posterior stabilization：comparativeanalysis and functional Journal，2007，1：93—99．outcomes[J]．SAS
[4] Darden BV and,Wade JF,Alexander Retal..Far lateral disc herniations treated by microscopic fragment excision .Techniques and resulys[J].Spine,1995,20(13):1500-1505.
[5] Melvill RL,Baxter BL.The intertransverse approach to extraforminal disc protrusion in the lumbar spine[J],Spine,1994,19(23):2707-2714.
[6] 邹德威，吴继琦，谭荣．等．后路旁肌间隙入路在腰椎手术的临床应用[J]．中华外科杂志．2010，08(04)：271—275．
[7]olivierLL，BeldameJ，SlimaneMeta1．Comparison between one midline ctltaneous incision and two lateral incisions in the lumb”paraspinal approach by Wiltse：a cadaver surdy[J]．Surg Radiol Anat．2006，28：494—498．
论文作者:王少纯
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年第34期供稿
论文发表时间:2014-1-23
标签：间隙论文; 腰椎论文; 术后论文; 切口论文; 椎管论文; 手术论文; 椎体论文; 《中外健康文摘》2013年第34期供稿论文;