（长沙市中心医院麻醉科 湖南长沙 410004）
摘要：目的 探讨小潮气量与呼吸暂停麻醉法联合低PEEP在输尿管软镜手术中的临床应用对患者呼吸力学的影响。方法 选择肾结石行输尿管软镜钬激光碎石术患者60例，随机分为两组，各30例，对照组为小潮气量（6ml/kg）联合呼吸暂停通气组，观察组为小潮气量（6ml/kg）、呼吸暂停联合低PEEP（5cmH2O）组，比较初次呼吸暂停前与恢复正常呼吸后1min内，患者心率、血压变化以及呼吸力学指标：气道峰压（Ppeak）、平均气道压（Pmean）变化。结果 恢复呼吸后，观察组内比较：心率及平均动脉压、Ppeak及Pmean与呼吸暂停前比较差异无统计学意义（P>0.05），与对照组比较心率偏慢（P<0.05），平均动脉压偏低（P<0.05），观察组Ppeak及Pmean均低对照组（P<0.05）结论 在输尿管软镜手术中，术中行小潮气量（6ml/kg）、呼吸暂停联合5cmH2O低PEEP处理，在确保手术顺利进行前提下，可更好的维持患者生命体征平稳、保护患者肺功能，降低患者肺损伤。
关键词：小潮气量；呼气末正压；输尿管软镜手术
输尿管软镜手术在钬激光碎石时受呼吸运动影响，可能增加手术副损伤，需麻醉医师术中通过控制患者呼吸幅度，其中小潮气量通气与间歇呼吸暂停通气是目前较为常用的消除呼吸运动对手术操作影响的方法。本研究针对目前常用的小潮气量联合呼吸暂停通气，联合低呼气末正压通气（PEEP）进行研究，现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择肾结石行输尿管软镜钬激光碎石术患者60例，排除合并严重心脑血管疾患、慢性阻塞性肺疾病及其他原因导致肺通气与换气功能障碍、酸碱失衡电解质紊乱、精神疾病、糖尿病、高血压等患者。随机分两组，各30例，两组性别、年龄、术前ASA分级及手术时间等比较差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 方法
麻醉诱导行静脉快诱导，术中使用麻醉机型机械通气，并实施右侧桡动脉穿刺置管动脉持续测压，设定每次术中呼吸暂停间隔时间超过5分钟，每次呼吸暂停时间在3分钟，其中对照组为小潮气量（6ml/kg）联合呼吸暂停通气组，观察组为小潮气量（6ml/kg）联合呼吸暂停通气复合低PEEP（5cmH2O）组。
1.3 观察指标及评定方法
比较初次呼吸暂停前与恢复正常呼吸后1min内，患者生命体征中心率、血压变化，呼吸力学相关指标：气道峰压（Ppeak）、平均气道压（Pmean）变化。
1.4 统计学处理
应用SPSS19.0进行，计量资料以均数±标准差（ ）表示，两组间均数的比较使用t检验，组间率的比较采用χ2检验，P＜0.05差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组呼吸暂停前后生命体征变化情况
呼吸暂停前两组心率及平均动脉压比较差异无统计学意义（P>0.05），恢复呼吸后，观察组心率及平均动脉压与呼吸暂停前比较差异无统计学意义（P>0.05），与对照组比，心率偏慢（P<0.05），平均动脉压偏低（P<0.05）。
2.2 两组呼吸暂停前后呼吸力学相关指标比较
呼吸暂停前两组Ppeak及Pmean比较差异无统计学意义（P>0.05），恢复呼吸后，观察组内Ppeak及Pmean与呼吸暂停前比较差异无统计学意义（P>0.05），但均低于恢复呼吸后对照组（P<0.05）。
表1 两组呼吸暂停前后呼吸力学相关指标比较（cmH2O， ）
注：★与呼吸暂停前比较，P<0.05，▲与对照组比较，P<0.05。
3 讨论
随着微型输尿管镜发展和微创技术的不断提高，运用输尿管软镜进行微创碎石的手术日益增多。碎石术中结石可随呼吸运动而上下移动，肾脏及输尿管随呼吸运动也有一定的摆动[1]。输尿管软镜相对于输尿管硬镜受呼吸运动的影响更大，因此术中往往要求对呼吸进行控制性通气，如小潮气量与间歇呼吸暂停通气等以消除呼吸运动对手术的影响，但是这两种通气方式尤其是后者可能导致患者肺泡塌陷，发生肺不张，从而有可能使患者术后发生低氧血症。因此目前急需探寻一种既可以减少呼吸运动对手术的影响，又可以降低肺泡塌陷发生的通气模式。临床上对实施间歇通气呼吸暂停麻醉法的安全性方面存在疑虑，术中是否使用PEEP，目前亦仍存在争论。临床中一般主张PEEP（5~15cmH2O）可以改善通气/血流比例，改善肺顺应性，提高氧合功能。国外研究证实[2]，对肺功能正常的全麻患者实施小潮气量（潮气量为6ml/kg）通气，当PEEP在5cmH2O水平时，对患者的血流动力学指标无明显影响，且显著降低呼吸力学指标（Ppeak、Pmean）改善术后低氧血症的发生。
本研究针对两组呼吸暂停前后生命体征、呼吸力学相关指标比较发现，相对于单纯小潮气量（6ml/kg）联合呼吸暂停处理者，其对患者生命体征影响更小，恢复呼吸后其呼吸力学相关指标基本处于正常，从而更好的保护患者肺功能，稳定其呼吸功能。观察组联合使用的小潮气量（6ml/kg）、呼吸暂停联合5cmH2O低PEEP处理，不仅减小呼吸运动对操作的影响，而且有效降低术中操作时气道峰压，增加呼气末肺泡内压力，减少肺泡尤其是末段肺泡塌陷而导致的肺不张[3]。故观察组使用小潮气量通气联合呼吸暂停在降低气道压力，有效的维持了机体氧供，保证了肺顺应性，而且联合5cmH2O低PEEP 则对改善肺组织通气与换气功能与效率，减少术中无效腔量，改善围麻醉期患者肺功能有积极意义。
综上所述：在输尿管软镜手术中行小潮气量（6ml/kg）、呼吸暂停联合5cmH2O低PEEP处理，相对于单纯小潮气量（6ml/kg）联合呼吸暂停处理者，可更好的维持患者生命体征平稳、改善机体氧供需平衡，保护患者肺功能。
参考文献
[1]Saito K，Toyama H，Ejima Y，et al.Preoperative Assessment of the Impact of Positive Pressure Ventilation With Noninvasive Positive Pressure Ventilation in a Patient With Eisenmenger Syndrome：A Case Study[J].A A Case Rep，2016，7（9）：193-195.
[2]Chikhani M，Das A，Haque M，et al.High PEEP in acute respiratory distress syndrome：quantitative evaluation between improved arterial oxygenation and decreased oxygen delivery[J].Br J Anaesth，2016，117（5）：650-658.
[3]何家璇，张会娟，吕建瑞，张万来，薛荣亮. 全麻下后腹腔镜手术中应用呼气末正压加高呼吸频率通气模式对呼吸功能的影响[J].山西医科大学学报，2015，46（04）：371-374.
论文作者:刘松华,方懿
论文发表刊物:《航空军医》2017年24期
论文发表时间:2018/2/4
标签：呼吸论文; 小潮论文; 气量论文; 输尿管论文; 患者论文; 手术论文; 两组论文; 《航空军医》2017年24期论文;