王宇 辽宁省朝阳县第三人民医院 辽宁朝阳 211300
【摘 要】目的 分析腓肠神经营养血管蒂岛状皮瓣的临床疗效。方法 2010年5月-2015年5月对我院踝部，足跟及小腿远端损伤致骨和肌腱外露患23例患行腓肠神经营养血管为皮瓣提供血供，设计岛状皮瓣进行修复，观察修复效果。结果 术后23例全部成活，3例术后2-3天皮瓣肿胀，呈暗紫色，形成水泡，经间断拆除蒂部缝合线，抬高患肢和皮瓣远端作小口放血2-3天肿胀消退，水泡吸收，2例发生浅表感染，经换药后自行愈合。全部患者经3个月-5年随访，皮瓣质地良好，弹性及色泽正常，无明显色素沉着，耐磨，饱满，功能评价优良，外观评价良。结论 应用腓肠神经营养血管蒂岛状皮瓣可获得良好的临床疗效。
【关键词】足跟；踝部；小腿远端损伤；腓肠神经营养血管蒂；岛状皮瓣；修复
足跟，踝部及小腿远端损伤导致骨和肌腱外露，创面的愈合非常困难，修复这类损伤以带血管的游离皮瓣为主，手术难度非常大，容易发血管危象。2010年5月-2015年5月在我院应用腓肠神经营养血管蒂岛状皮瓣治疗的手术患者共23例，效果满意。
1一般资料
本组共23例。男16例，女7例，年龄31-56岁。平均42岁。内踝皮肤缺损5例，外踝皮肤缺损9例，足跟皮肤缺损3例，小腿下1/3胫骨外露6例。皮瓣面积最大14X12厘米，最小5-7厘米。神经血管蒂最长11厘米，最短6.5厘米。平均9.1厘米。
2手术方法
以腘窝中点与外踝和跟腱中点的连线为皮瓣的中轴线，血管蒂的旋转点位于外踝上5-7厘米[1]，根据受区的形状、大小、距离，在次线上设计皮瓣，一般采用逆行分离法，在皮瓣的远端切开皮肤，在深筋膜下浅层找到腓肠神经和小隐静脉并将小隐静脉切断并结扎，于深筋膜下分离，注意固定深筋膜与皮肤，如果皮瓣较大，可将腓肠神经外侧支一并切取于皮瓣中，蒂部切开，沿真皮下向两侧分离。保留蒂3厘米宽，于外踝上5-7厘米，不再解剖。通过皮下隧道旋转至受区，若隧道紧压迫血管蒂，可通过明隧道或蒂部带1厘米宽皮桥。
3结果
23例中，其中22例全部愈合，但有3例遗留足外缘的皮肤麻木，感觉迟钝，1例远端部分坏死经换药愈合。经随访，皮瓣色泽，质地，弹性愈合良好。
4讨论
皮瓣的优点：不须破坏主要动脉，一期完成手术修复，无须断蒂或皮瓣修薄等二期手术，且操作简便，供瓣区稳定，血运可靠，变异少，蒂部只要带有足够宽的筋膜便可保证皮瓣成活，适合基层医院推广。筋膜蒂长，转移方便，该皮瓣可转移至内踝部、外踝部、足跟、小腿下端及踝关节前方。供应腓肠神经的血管通过营养神经再营养皮瓣，因此在分离皮瓣时应始终保证腓肠神经在皮瓣内，边分离边固定皮瓣与深筋膜，防止瓣脱套。无论顺行或逆行皮瓣均应从皮瓣的远端解剖出腓肠神经及伴行的小隐静脉，沿神经向近端游离皮瓣。
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腓肠神经血管皮瓣移植是一种较简单的修复方法，但是我们术中发现有患者皮瓣的神经血管蒂较长（超过10.00cm）时，腓肠神经会穿过深筋膜进入腓肠肌，这时如果按照传统皮瓣的逆行分离方法在深筋膜深面和肌膜之间分离，可能会将腓肠神经伴行血管从皮瓣上分离出来，导致皮瓣血供障碍。
跟部周围及小腿中下段胫前皮肤软组织缺损的修复，采用游离皮瓣移植术，因需损伤主要血管故风险高。1992年masquelet首次报道皮神经营养血管皮瓣的解剖和应用，其在64例新鲜尸体上对隐神经、腓浅神经和腓肠神经等浅表神经进行解剖观察，发现在这些浅表神经周围或者有一确切的动脉血管伴行，或者存在纵横交错的血管网，当神经在浅筋膜中走行时，其伴行动脉发出皮支至表皮与深部血管的皮支吻合，因此提出在皮瓣移植时，可将这些浅神经作为皮瓣的设计轴线，多数学者认为皮神经营养血管逆行岛状皮瓣的静脉回流主要依靠伴行静脉交通支及深筋膜浅面的静脉网以“迷宫式途径”迂曲回流。对此类以皮神经营养血管为血供来源的皮瓣命名比较混乱，现根据钟世镇的见解可以“皮神经营养血管皮瓣”统称之。之后有国内外学者相继进行了相关研究，发现腓肠神经有其自身的营养动脉和静脉系统，除营养神经以外，还营养附近皮肤和皮下组织腓动脉与该血管多位于踝上5-6厘米处形成交通支血管恒定。 血供可靠。王和驹等学者曾报道3例应用此皮瓣修复踝周和足跟皮肤缺损，取得满意效果[2]。
逆行皮瓣的静脉回流主要依靠皮神经的营养血管伴行静脉及深筋膜浅面的静脉网等途径。最后在蒂部以“迷宫式”回流，小隐静脉内存在静脉瓣，只允许静脉血向心流动，不能逆流。所以，小隐静脉不能帮助静脉瓣回流，但作为术中掌握解剖层次寻找腓肠神经的标志十分重要[3]。
皮瓣的宽窄对血供的意义影响不大。一般保留3厘米即可。皮蒂部的过宽可造成皮瓣通过隧道紧张，影响血运。关键是旋转点设计在外踝上5-7厘米宽。皮瓣切取范围：上界在小腿中上1/3两侧可达腓肠肌两侧缘。
皮瓣意外的处理应注意以下几点：①如术后皮瓣淤血肿胀明显，可在其远端切开放血；②如出现静脉危象，则及时将皮瓣内的小隐静脉（蒂部未结扎者）与受区大隐神经或其属支的近端吻合；③术中避免张力下缝合，故设计皮瓣比受区创面大20%，针距可稍大；④皮瓣下放置负压引流，以防积血肿胀、受压、感染；⑤术后患肢抬高，应用扩血管药物；⑥如皮瓣坏死或外踝区有损伤，经多普勒超声探测腓动脉穿支有损伤，则改用远端蒂腓骨短有瓣或隐神经营养血管皮瓣等补救[4]。
腓肠神经营养血管供血恒定可靠，血管蒂长，旋转弧度大，切取皮瓣方便简洁，不牺牲主要的血管，术后成活率高，是修复足踝及小腿下1/3创面的理想方法。
参考文献：
[1]田立杰，王彦生，王英搏，战杰，田芙蓉.皮神经营养血管蒂逆行皮瓣静脉回流障碍原因及处理[J].实用手外科杂志，2001，（04）：199-201.
[2]王和驹，吕国坤，王书成.带腓肠神经营养血管蒂逆行岛状皮瓣的临床应用[J].中华显微外科杂志，1996，（02）：82-84.
[3]郭良玉，腓肠神经营养血管蒂岛状皮瓣的临床应用12例分析[J].中国误诊学杂志，2010，10（12）.
[4]买买提明·赛依提，阿不来提·阿不拉，艾合买提江·玉素甫，阿里木江·阿不来提.应用腓肠神经营养血管皮瓣修复小腿中下段前内侧软组织缺损[J].新疆医科大学学报，2009（07）：115-117.
论文作者:王宇
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2016年1月第1期
论文发表时间:2016/4/20
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