楚 兰１通讯作者 徐 竹１ 胡晓丽２ 张艺凡１ 黄 娴１
１．贵州医科大学附属医院神经内科 贵州 ５５０００４;２．贵阳医学院附属医院放射科 贵州 贵阳 ５５００００ 作者简介:楚兰;出生年月:１９６４年６月;籍贯:安徽;职称:主任医师;学历:医学博士;研究方向:神经免疫性疾病.【摘要】 目的 吉兰－巴雷综合征(Guillain－Barresyndrome,GBS)是免疫性周围神经病的最重要疾病之一,但是迄今很少见关于GBS的周围神经影像改变的研究.因此,本研究希望通过超声观察GBS患者周围神经的影像改变.方法 检测２００例上肢尺神经及桡神经的直径和横截面积(CSA),其中包括１００例GBS患者及１００例健康对照者.结果 １．健康对照组尺神经及桡神经的直径和横截面(CSA)均小于GBS患者;２．GBS患者早期,甚至在电生理改变不明显时,已发生了神经肿大.结论 １．超声检测周围神经的直径和横截面(CSA)可以作为周围神经病定位和定性诊断的可靠依据.２．脱髓鞘改变为主的GBS患者的周围神经横截面(CSA)通常比轴索变性为主者增大明显. 【关键词】 超声检查; 周围神经; 吉兰－巴雷综合征; 尺神经; 桡神经【Abstract】 Objective:Guillain－Barresyndromeconsistsofthemostimportantperipheralneuropathesinvolvingtheimmunologicaldisorder,buttherearefewdataonperipheralnerveimagingwithGBS．So,wewantedtodosomestudyabouttheultrasoundimaginginperipheralnerveinvolvingGBS．Methods:Wemeasuredthediametersandthecross－sectionalareas(CSA)ofradiusandulnarnerveinthearmsof２００subjects,including１００patientswithGBSand１００healthycontrols．Results:WefoundthatthediametersandCSAsoftheradiusandulnarnerveinhealthycontrolsweresmallerthanthoseinpatientswithGBS．InGBS,nerveenlargeＧmentoccurredearlyandwithminimalelectrodiagnosticabnormalitiesinsomepatients．Conclusion:ThediametersandtheCSAsmeasuredbysonographicmeasurecouldbeaquantifiablemarkerofnervefeaturesthatshouldbecorrectedforpatientcharacteristicsandnervesite．InGBS,CSAsaregenerallylargerindemyelinatingthanthoseareinaxonaldegenerating． 【中图分类号】R７４９【文献标识码】B 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１０－０２３８－０３
１ 研究背景
近十余年来,神经肌肉超声检查已经显示出其在周围神经病诊断中的价值,例如诊断糖尿病周围神经病、腕管综合征等[１~４],超声影像正成为一种可视的活体周围神经疾病病理检查方法之一[５~８].超声检查周围神经的优势,在于可以尽可能广泛快速探查神经全长,而且能以其高分辨率探见其解剖结构细节变化,同时超声检查无痛、无创、经济,易为患者接受.但是,至今将超声检查用作GBS患者的诊断工具的相关研究报道仍较少.吉兰－巴雷综合征(Guillain－Barresyndrome,GBS)是一种免疫介导的急性多神经病,临床特征性表现为进行性远端无力和感觉障碍、伴随腱反射减弱或消失,其诊断主要依靠临床证据,以及实验室检查的支持证据,过去主要的实验室检查为电生理检查和脑脊液检查[９],至今没有关于GBS患者周围神经形态学变化的数据.基于上述原因,本研究希望通过检测并比较GBS患者和健康对照者周围神经的超声征象,找到GBS患者周围神经超声影像的特征性变化,从而有助于将来GBS的诊断和预后评估.超声检查在评估病人和联合运用现有技术进行诊断时都是适用的,内科医生们可以通过综合患者病史、体格检查、电生理表现以及周围神经影像改变对病人进行诊治、评估预后.
１ 方法
１．１ 研究对象
健康对照组(HCs)和GBS组共２００例,分为两组:GBS组(n＝１００,包括６２例脱髓鞘为主者和３８例轴索变性者);HCs组(n＝１００).所有GBS患者均从２００９年至２０１３年贵阳医学院附属医院神经内科收治患者中选取,年龄１８~６８岁.GBS的诊断以临床表现、脑脊液改变和电生理表现为依据,根据电生理表现将其分为脱髓鞘为主和轴索变性为主两亚组.健康对照组来源于同期贵阳医学院附属医院健康体检中心随机选取的同年龄段正常成人(排除糖尿病、肘管及腕管卡压综合征、其他慢性代谢紊乱疾病).１．２ 超声检查和影像分析所有患者均在发病两周后采集超声影像数据.所有超声检查均由同一位放射科医生操作、采集,使用５~１３MHz线阵探头,日立高分辨率超声诊断仪(HITACHIHIVISIONAviusSonographicSystems).检查时,被检对象仰卧于检查床、上肢外展９０゜ ,延上肢长轴(由腋窝至手)分别纵向及横向检测双侧尺、桡神经.在前臂距腕关节５cm 处检测尺神经最大截面积、长径和横径;在肱骨外上髁上方约３cm 处检测桡神经最大截面积、长径和横径.探头下找到目标神经后,运用电子光标在神经回声内圈定检测范围.１．３ 神经评估共检测了８００条神经,包括尺、桡神经各４００条.３个月后复诊患者,也以相同方法、由同一个放射科医生检查.１．４ 统计分析用SPSS１１．５__________统计软件,对所得数据进行统计分析.GBS组和健康对照组之间进行秩和检验比较患者和健康人周围神经的超声影像差别;复诊的GBS病人,采用卡方检验比较脱髓鞘组和轴索变性组周围神经超声数据.直径和截面积是计量资料,由于数据呈偏态分布,用四分位数描述.复诊数据为计数资料.
１．５ 伦理研究计划经贵阳医学院附属医院伦理委员会审批,所有研究对象均签署了知情同意书.２ 结论２００例研究对象均进行了超声周围神经评估,表１显示了健康对照组和GBS各亚组尺、桡神经超声征象数据:健康对照组和GBS各亚组长径、横径和截面积的四分位数(M(QU－QL))以及P值.脱髓鞘组GBS患者直径及截面积均较轴索变性组GBS和健康对照组增大(p＜０．００１).７０例GBS患者在出院３个月后复诊,表２包含了复诊患者电生理改变和超声征象数据,显示脱髓鞘组和轴索变性组之间超声改变差异显著(χ２＝２７．４４,p＜０．００１).脱髓鞘为主GBS患者周围神经声像改变的特点表现为:神经纤维回声减弱、神经外膜粗燥(图６and７),而轴索变性为主者声像改变主要表现为神经纤维缩窄区域形成(图８and９).轴索变性为主者肌无力及肌萎缩的发生较脱髓鞘为主者明显,χ２值分别为２４．２７和３２．８３,p值小于０．００１(表３).GBS患者双上肢肌无力、肌萎缩和麻木均与轴索变性相关(表４、５、６),卡方检验分别为(χ２＝１９．２９,p＜０．００１)、(χ２＝１９．２９,p＜０．００１)和(χ２＝１０．００,p＝０．００２).３ 讨论吉兰－巴雷综合征(GBS)的发病率为０．６~４/１００００００,且发病率上升与年龄呈线性相关[１０~１２].GBS的主要特征为双侧对称性迅速进展的肢体无力,伴或不伴呼吸肌或颅神经支配肌肉受累,通常伴脑脊液蛋白细胞分离[１３,１４],至今,仍将脑脊液中蛋白升高和运动神经传导速度检查作为判断GBS 预后的指标.长期以来,临床工作者一直希望通过无创方法获得周围神经的影像资料,上世纪８０年代后期,首次有研究报道运用超声检查评价周围神经影像[１５,１６].近１０年来,临床研究显示超声声像检查有助于周围神经病的诊断和预后评估.尽管某些神经的影像仍然有难度,但是高分辨率超声检查确实有助于获得主要的周围神经影像资料[１７].大多数电诊断实验室利用一些昂贵的设备获得了肢体周围神经的影像,但运用超声检查同样可以获取上肢正中神经、尺神经和桡神经以及下肢股神经、坐骨神经、腓总神经和胫神经的影像.尽管神经超声检查不断增加,但GBS 的神经影像研究仍然较少.Zaidman和其同事曾经检测了１７例GBS患者正中神经和尺神经的截面积,其中１３例病人的检查在病程的前４周进行,发现４７％的病人非嵌压部位周围神经增大１．４倍;而在前４周检查时,发现３８％的病人非嵌压处周围神经增大[１８].这些周围神经超声征象改变在GBS发病后前５天以及发病后１５ 年均可探及,但是没有研究涉及这些改变和周围神经功能之间的联系.因此,本研究在较大样本中观察GBS病人周围神经的超声征象,并探讨超声征象改变和周围神经功能障碍、电生理异常之间的可能联系.本研究采集了GBS患者发病后２周和出院后３月的超声参数进行分析.我们发现,脱髓鞘为主的GBS患者尺、桡神经的长径、横径和截面积比轴索变性为主的GBS患者及健康对照人群增大(p＜０．００１).此结果和过去的研究结论相似[１８,１９,２１].Duncan及其同事发现神经增大是诊断神经病变最主要的指标,因此神经尺寸的定量在诊断神经受累时非常必要[１９].周围神经结构类似于电线线缆,由神经束和包绕它的膜构成.神经超声征象横切面,表现为“蜂巢”样表现,其内黑色针尖样区域为神经束,这些针尖样结构分散分布在神经束膜的高回声背景中[２０];纵切面上,周围神经呈长形条状结构,由平行的低回声和高回声信号混杂构成(如图１、４),直径和截面积(CSA)测量在横切面上进行(图２、３和５),GBS患者神经脱髓鞘的超声改变表现为直径和截面积增大,这可能与神经束膜和神经外膜的水肿相关.神经的超声特征性改变与其电生理改变存在一定联系.我们的研究发现,与健康人相比,脱髓鞘为主的GBS患者超声征象主要为神经纤维内部回声减弱、神经外膜粗糙、神经增大(p＜０．００１);同时,轴索变性为主的GBS患者神经超声征象表现为神经纤维节段性缩窄.我们的数据还提示肌无力、肌萎缩、麻木和轴索变性相关,轴索变性为主的GBS患者呈现节段性神经缩窄,使得截面积减小,导致神经传导复合电位波幅减小、传导速度减慢,从而引起一系列失神经改变表现.我们的研究结果与先前的研究结果相似[２２,２３],先前的研究报道,神经截面积改变有助于鉴别弥漫性和局灶性神经损害,弥漫性者CSA缩小,局灶性者CSA增大,而CSA 变异高度提示免疫介导的周围神经病[２３~２６].本实验结果提示脱髓鞘为主的GBS与轴索变性为主者之间存在差异,并有统计学意义.４ 结论我们的研究结果提示:１．超声检测周围神经的直径和横截面(CSA)可以作为周围神经病定位和定性诊断的可靠依据之一.２．脱髓鞘改变为主的GBS患者的周围神经横截面(CSA)通常比轴索变性为主者增大明显,因此可将周围神经超声征象改变作为评估GBS预后的指标,而且这种指标可以独立于电生理改变.但是由于不是盲法设计,同时缺乏疾病发病时的超声征象,并且本研究排出了儿童患者,因此我们的研究存在一定的有限性.本研究由贵州省科技厅联合基金支助.表１ 神经截面积和直径比较Table１ComparisonofthediametersandCSAsofRNandUNinthreegroups
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论文作者:楚兰１通讯作者 徐 竹１ 胡晓丽２ 张艺凡１ 黄娴１
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年9月供稿
论文发表时间:2016/2/25
标签：周围神经论文; 超声论文; 神经论文; 患者论文; 脱髓鞘论文; 征象论文; 截面论文; 《中国综合临床》2015年9月供稿论文;