陈普建 余蓓蓓 朱蔚骏
（江苏省南通市第四人民医院神经外科 江苏南通 226005）
【摘要】目的：探讨显微外科手术治疗大型听神经瘤临床效果。方法：选取大型听神经瘤患者24例，均为我院2012年10月至2015年10月收治，经枕下乙状窦后入路，将肿瘤在纤维镜下切除。结果：本次选取的患者24例，22例肿瘤全切，全切率占91.7%；2例次全切，次全切率占8.3%。术后面神经功能H-B分级，18例≥Ⅱ级；6例Ⅲ级。术后脑脊液漏4例，行加压包扎，引流后治愈。行平均6个月随访，患者生活质量明显提高，评分与治疗前相比有统计学差异（P<0.05）。结论：针对临床收治的大型听神经瘤患者，采用显微神经外科手术治疗，可获得理想的手术成效，临床需掌握手术技术，相关注意事项，以确保手术效果。
【关键词】大型听神经瘤；显微神经外科；手术治疗
【中图分类号】R615 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2015）21-0070-02
听神经瘤是颅底最常见的一种良性肿瘤，多自第Ⅷ脑神经分支前家庭段起源，在颅内肿瘤中，其发病率占8%～10%[1]。而大型听神经瘤切除为神经外科应对难点，随着显微外科技术的进步，现在本病治疗中发挥着重要作用，本次研究选取相关病例，就经一侧枕下-乙状窦后内听道入路实施显微手术治疗的效果展开探讨，现回顾结果如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
选取听神经瘤24例，均行颅底薄层CT扫描及MRI平扫、强化检查。男14例，女10例，年龄31～66岁，平均（44.5±4.9）岁。病程2个月至6年，平均（35.7±2.3）个月。囊变性4例，实体性20例。肿瘤平均直径（4.7±2.3）cm，右侧8例，左侧16例。患者眩晕6例，头痛20例，面部麻木12例。对本次实验均知情同意。
1.2 方法
全麻，协助病例取俯卧位，头向患侧偏，头部尽量屈曲，使乳窦位置在最高处，注意不可增加气道压，采用头架予以固定。在耳后取倒“7”字切口，长约8～10cm，咬开类圆型骨窗，约3～5cm，外至乙状窦边缘，上达横窦下缘，若乳窦气房开放，采用骨蜡行封闭操作。将硬膜切开，先将桥池、枕大池、延髓小脑侧池脑脊液释放，充分促脑组织塌陷，并牵其至一侧。手术前对不能完全暴露的肿瘤患者进行评估，可将除小脑半球外1/3的脑组织切除。在高倍显微镜下，对肿瘤下极与小脑后下动脉和后组颅神经间的粘连分离，再将肿瘤与肝干和小脑腹侧面的边界分离。面神经起始部找出，沿肿瘤表面，对受压变扁的面神经仔细分离，后对切除肿瘤前部和上极分离，最后将内听道肿瘤切除。术后取引流管在创腔放置，安排24～48h的引流。
1.3 指标观察
记录手术情况。应用Spitzer指数，对生活质量评估，共10分，包括日常生活情况、活动能力、家庭支持、健康感受、生活感受。积分越高，生活质量越高。
1.4 统计学分析
文中涉及数据均输入SPSS 13.0，组间计量数据采用（x-±s）表示，计量资料行t检验，计数资料行χ2检验。
2.结果
本次选取的患者24例，22例肿瘤全切，全切率占91.7%；2例次全切，次全切率占8.3%。术后面神经功能H-B分级，18例≥Ⅱ级；6例Ⅲ级。术后脑脊液漏4例，行加压包扎，引流后治愈。行平均6个月随访，患者生活质量明显提高，评分与治疗前相比有统计学差异（P<0.05）。表下表。
3.讨论
听神经瘤手术临床以经枕下-乙状窦后入路、经迷路入路、颞枕下经小脑幕入路为主。我院应用枕下-乙状窦后入路，此术路为神经外科医生最常用、最熟悉的手术入路，经此入路，可将任何大小的肿瘤切除，最大程度发挥保留耳蜗神经和面部神经解剖效果。可高达74%～93%全切率[2]。手术体会是：做好术前评估，对小脑向内侧最大牵开程度测量，若估计无法将肿瘤理想显露，可考虑切除小脑部分，以防对脑干和小脑过分牵拉，依据需要，可在术前行侧脑室外引流；将硬膜剪开，将小脑延髓池充分打开，脑脊液缓慢放出，速度尽量放慢，待小脑半球充分塌陷入，尚自然间隙将肿瘤显露[3]。
面神经解剖保留是确保面神经功能良好的基础，需对肿瘤和面神经解剖关系清楚辨别。一般情况下，20%～49%患者面神经在肿瘤前上方，20%在正前方[4]。可见肿瘤位置与面神经位置有一定规律，此外，需加强蛛网膜层面的保护，尽可能在两层蛛网膜间对肿瘤与周围粘连分离。因听神经瘤为分布在脑实质外的肿瘤，肿瘤与周围的重要结构间均具蛛网膜界面，故术中需做好蛛网膜界面的保存，沿此界行分离操作，可使血管和神经得到较好保护，但针对临床收治的巨大听神经瘤病例，受肿瘤长期压迫的影响，面神经通常在瘤壁上附着成一薄片，不易经肉眼辨认，可自内听道侧在显微镜下向脑干侧寻找面神经起点[5]。如面神经在近内听道处剥离难度较大，可用磨钻将内听道磨开，在耳蜗神经前下方，面神经前方，如肿瘤巨大，与面神经紧密粘连，不易解剖分离，需行大部分切除，将包绕面神经的肿瘤组织保留，促面神经功能最大程度恢复。
分析造成术后面瘫的影响因素，具体为：巨大肿瘤长期直接压迫面神经，或血供受阻，面神经出现坏死、变性、缺血，术中保留其解剖，对改善功能作用有限；术中将面神经血供切断，或手术牵拉促使小血管发生痉挛，面神经在术后缺血坏死；双极电凝应用时，易诱导热损伤事件发生[6]；术后浸润或残余肿瘤，或一些瘢痕组织压迫面神经。也可引发术后面瘫，故需引起充分重视。同时，需加强术后并发症的防范，常见的并发症有脑脊液漏、再出血、脑水肿、眩晕等，行对再出血者，听神经瘤术中出血较多的位置通常在肿瘤前内侧靠近岩静脉处，内侧靠近脑干处，神经血管密集，操作不当易引发严重后果，需加强防范[7]。
综上，针对临床收治的大型听神经瘤患者，采用显微神经外科手术治疗，可获得理想的手术成效，临床需掌握手术技术，相关注意事项，以确保手术效果。
【参考文献】
[1]周桂林，杨理明，黄纯海等.12例大型听神经瘤显微神经外科手术治疗的体会[J].医学信息(上旬刊).2011(04):2278-2279.
[2]冯国仿，周成勇，韩维举.大型听神经瘤的显微手术技巧及面神经保护[J].中华耳科学杂志.2012(02):220-223.
[3]汪照炎，张治华，贾欢等.大型听神经瘤迷路径路手术中外耳道及鼓室的处理[J].中华耳科学杂志.2013(01):25-27.
[4]戴易，徐善水，江晓春等.大型听神经瘤显微切除术中电生理监测的临床意义[J].皖南医学院学报.2012(06):446-449.
[5]刘喆，易汉娥，李莺.经枕下乙状窦后入路显微外科手术切除大型听神经瘤术后并发症的护理[J].中国临床神经外科杂志. 2014(08):497-499.
[6]刘宏毅，张玉海，邹元杰等.弥散张量面神经成像技术在大型听神经瘤术中面神经定位的可行性研究[J].临床神经外科杂志.2015(01):36-39.
[7]董茜.乙状窦后入路显微手术切除大型听神经瘤围手术期护理[J].中国实用神经疾病杂志.2014(05):111.
论文作者:陈普建,余蓓蓓,朱蔚骏
论文发表刊物:《心理医生》2015年21期供稿
论文发表时间:2016/5/14
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