【摘要】 目的：探讨青少年多发的肱骨内上髁骨折中Ⅲ Ⅳ度骨折采用闭合手法复位的临床治疗效果。方法：26例肱骨内上髁Ⅲ Ⅳ度骨折采用“屈肘前臂极度旋前法”闭合复位治疗与传统“三伸法”即Waslon-Jones手法复位治疗的疗效观察比较。结果：26例均复位成功，随诊6个月～2年均无肘内外翻畸形及神经症状，除4例合并有不同程度的骨化性肌炎，其余均无后遗症状，临床效果明显。结论：在保守治疗时适当正确的复位手法远期疗效明显优于手术治疗，避免了手术并发症。
【关键词】 肱骨内上髁骨折；闭合手法复位；三伸法复位；屈肘前臂极度旋前法复位
【中图分类号】R274 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2016）26-0351-02
肱骨内上髁骨折多发生在少年和儿童，这个年龄组肱骨内上髁系属骨垢，尚未与肱骨下端融合，故易于撕脱[1]，肱骨内上髁Ⅲ度骨折为合并肘关节半脱位，骨折块坎夹于鹰嘴滑车关节间隙中的一种关节内骨折，其闭合复位难度大，现代医学多主张手术治疗。肱骨内上髁Ⅳ度骨折，为合并肘关节全脱位的一种骨折类型，在闭合复位过程中骨折块容易坎夹于关节间隙中形成Ⅲ度骨折，从而增加了复位难度。
我们在继承中医正骨手法的基础上，采用“屈肘前臂极度旋前法”闭合整复肱骨内上髁Ⅲ Ⅳ度骨折，取得了较满意的疗效，此种手法动作轻柔简便，复位成功率高，无尺神经损伤情况，Ⅳ度骨折在复位过程中也可避免形成Ⅲ度骨折。现结合我院2010～2015年26例肱骨内上髁Ⅲ Ⅳ度骨折病例的临床总结，就闭合复位的手法及预后等问题作出探讨。
1.资料与方法
1.一般资料
1.1 肱骨内上髁Ⅲ度骨折
本组共9例，占同期肱骨内上髁骨折总数260例的3.4%，在肱骨内上髁骨折各型中发病率最低，男性7例，女性2例，左侧2例，右侧7例，年龄13～17岁，平均15岁，均为伤后2天以内就诊的新鲜病例。
1.2 肱骨内上髁Ⅳ度骨折
本组共17例，其中男性16例，女性1例，左侧10例，右侧7例，年龄8～17岁，平均12.5岁，均为伤后1天内就诊的新鲜病例。
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2.复位方法
2.1 肱骨内上髁Ⅲ度骨折
“屈肘前臂极度旋前法”，臂丛或血肿内麻醉后，术者位于患侧，一手握患肢前臂远端，另一手托扶于患肘部，将患肢置于屈肘前臂旋前位，先轻度伸屈患肢，然后极度屈肘，前臂极度旋前，犹如前臂由背向掌，由桡向尺侧做划半圆弧动作，骨折块即可由关节间隙中脱出而呈Ⅰ度或Ⅱ度骨折形态，再按Ⅰ度或Ⅱ度骨折处理。
以往多数文献记载采用“三伸法”复位较普遍，即前臂极度旋后位，过度伸展患肘，腕，掌指关节，同时加大肘外翻角度，但采用此法往往反复整复而不易成功，如本组中有2例在病历中明确记载，患者先在外院后转至我院，均首先采用此法，经多人多次反复整复均不成功，改用"屈肘前臂极度旋前法”后即刻闭合复位成功。
2.2 肱骨内上髁Ⅳ度骨折
“屈肘前臂极度旋前法”的复位手法基本同于肘关节脱位的整复手法，但应强调在整个复位过程中，必须始终将患肢前臂置于屈肘90°前臂极度旋前位，则可避免骨折块坎夹于关节间隙形成Ⅲ度骨折。
Ⅲ度Ⅳ度骨折复位后，均应置患肢屈肘90°前臂中立位石膏固定3～4周。
2.3 治疗效果
2.3.1肱骨内上髁Ⅲ度骨折，本组9例患者采用闭合复位法均获得成功，治疗后骨折位置达Ⅰ度骨折者(解剖或近解剖复位)7例，达Ⅱ度者(骨折块略向掌侧及远端移位)2例，随诊7例，6个月～2年，全部无肘内外翻畸形及神经症状，X线片显示均无肘发育障碍，骨性愈合2例，纤维性愈合5例，除3例合并骨化性肌炎而暂时遗留肘伸屈功能障碍外，其余4例无后遗症状。
3例患骨化性肌炎患者情况如下：
例1 因合并肱骨外髁撕脱骨折，于外髁部产生大块骨化，肘伸屈135～85°。
例2 在我院复位固定1周后，即自行去外院按摩治疗，每隔日重手法被动伸屈肘治疗1次，随诊发现后阻止时已重力按摩10数次，14月后拍X线片显示骨化性肌炎已形成，伸屈135～80°。
例3 原因不详，骨化性肌炎严重，经手术切除松解后复发，肘伸屈140～70°。
2.3.2肱骨内上髁Ⅳ度骨折，本组17例闭合复位全部成功，复位过程中无1例形成Ⅲ度骨折，治疗后骨折位置达Ⅰ度者12例，呈Ⅱ度者5例，随诊10例，时间6个月～2年，10例均无肘内外翻畸形及神经症状，X线片显示肘发育正常，骨性愈合6例，纤维性愈合4例，除1例合并骨化性肌炎而遗留肘功能障碍（肘伸屈130～60°）外其余9例均无后遗症状。
3.讨论
3.1 在生理条件下，前臂旋转动作主要由桡骨围绕尺骨运动完成，尺骨干及尺骨鹰嘴仅有轻度旋转及侧向移动，在肱骨内上髁Ⅲ Ⅳ度骨折的病理条件下，由于肘关节囊及尺侧副韧带的损伤，当前臂极度旋前时，尺骨干的旋转角度将大大增加，鹰嘴半月切迹也会有较大的倾斜及侧向移动，我们正是利用了这一病理条件下的异常活动。
3.2 采用“屈肘前臂极度旋前法”整复Ⅲ度骨折，主要是利用前臂极度旋前时，尺骨干异常的旋转角度使得尺骨鹰嘴向尺侧倾斜，从而加大了肘关节内侧间隙，同时由于鹰嘴半月切迹向尺侧方向的侧向移动，将骨折块直接推出关节间隙，由于作用力直接，方向性好，所以操作简便轻柔，复位成功率高。
3.3 分析采用“三伸法”整复Ⅲ度骨折往往难以成功的原因[2]，可能由于小骨折块受到屈肌牵拉时容易发生旋转而坎顿于关节间隙中，肱骨内上髁附丽之肌群，除尺侧屈腕肌外，旋前圆肌，桡侧屈腕肌等肌束均斜向掌面桡侧走行。前臂极度旋后时这些肌肉将骨折块拉向掌面桡侧方向，因而不利于骨折块复位，所以采用此法复 位往往失败。
3.4 肱骨内上髁Ⅳ度骨折复位不当时，往往容易形成Ⅲ度骨折[3]，我院在整复肘关节脱位时，强调应将患肢前臂置于极度旋前位，认为这有助于关节复位，又可避免复位过程中发生喙突骨折。
3.5 本组Ⅲ度Ⅳ度二型骨折中共随诊17例，除其中4例合并骨化性肌炎而遗留肘功能障碍外，其余13例均无后遗症状。
合并骨化性肌炎的4例中，骨折块位置呈Ⅰ度者3例，呈Ⅱ度者1例，骨性愈合3例，纤维性愈合者仅1例。无后遗症状的13例中，骨折块位置呈Ⅰ度者8例，呈Ⅱ度者5例，骨性愈合5例，纤维性愈合者8例，这有助于说明肱骨内上髁Ⅲ度Ⅳ度骨折复位后，骨折块位置达Ⅰ度或Ⅱ度骨折呈骨性愈合还是纤维性愈合，对预后影响无明显差异。因此，不必为强求解剖复位而反复整复或选择手术治疗，也不必为追求骨性愈合而采用长时间复杂严格的外固定，骨化性肌炎是本病影响预后的主要因素[4]，采用轻柔简便的复位手法和早期主动的功能锻炼，避免反复粗暴的整复及强力按摩刺激，是减少骨化性肌炎发生的已知因素，而其他因素尚有待进一步研究探讨。
【参考文献】
[1]沈康平，谭军.实用骨科学[M].第三版 北京，人民军医出版社，2005.03.
[2]陶有略，刘安平.过伸推挤屈肘手法治疗肱骨内上髁3.4度骨折，[J].骨伤科通讯，1997.21（3）：143.
[3]陶洁，孙雅静.手法复位治疗小儿肱骨内上髁4度骨折[J].中国矫形外科杂志，2006.6.（2）121-122.
[4]丁泓淼.儿童肱骨内上髁骨折治疗的临床分析[J].中华全科医学，2009.3（4）130.
论文作者:田文君
论文发表刊物:《医药前沿》2016年9月第26期
论文发表时间:2016/9/13
标签：肱骨论文; 前臂论文; 手法论文; 尺骨论文; 肘关节论文; 关节论文; 间隙论文; 《医药前沿》2016年9月第26期论文;