农村合作医疗制度绩效的比较研究，本文主要内容关键词为：绩效论文,农村合作论文,医疗制度论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
20世纪中叶，自下而上的诱致性制度变迁曾经造就了中国农村合作医疗的辉煌，并被世界卫生组织誉为发展中国家解决卫生健康问题的典范。在构建和谐社会、落实科学发展观、实现城乡经济社会一体化发展的今天，加强农村医疗卫生保障制度的建设具有十分重要的意义。为适应这一形势的需要，2003年，由政府财政提供补贴，凭借强大行政力量推动实施的新型农村合作医疗出台，并迅速覆盖了近86％的中国农村人口。在这样的历史阶段，从总体上回顾和比较分析我国农村合作医疗制度的绩效和成因，对于进一步完善和加快新型农村合作医疗制度的发展是非常必要的。
一、农村合作医疗制度绩效的历史比较
本文将我国农村合作医疗分为三个阶段，第一阶段是1980年之前的，称为传统农村合作医疗；第二阶段是1981年至2002年，称为转型时期的农村合作医疗；第三阶段是2003年之后，即新型农村合作医疗。世界卫生组织1998年评估社区医疗计划的评价指标包括：健康指标、效率指标、公平指标、消费者满意度指标、可持续性指标等（Bernd Balkenhol，1998）。本文借鉴了世界卫生组织的这些评价指标，选取覆盖率、公平性、可及性、人口健康和医疗卫生费用来对不同时期的农村合作医疗制度的绩效进行分析，在任何一阶段，如果前4个指标上升，说明实现了帕累托改善，制度绩效提高；医疗卫生费用上升而前四个指标不变或下降，表明状况变差，制度绩效下降。
（一）覆盖率
我国农村合作医疗制度萌芽于抗日战争时期的陕甘宁边区，在随后的几十年间得到了空前的大发展。1958年，全国合作医疗覆盖率达到10％，1962年接近50％，到70年代中期则达到近90％，并于1978年载入宪法，曾被国际社会和许多学者视为在低收入水平下通过公共支持实现社会发展的典范。
开始于1978年的农村家庭联产承包制，拉开了我国农村经济体制改革的序幕，使社会经济取得了巨大发展。但与此同时，这种市场化的制度变革也改变了各利益主体的激励方向，许多地方的农村合作医疗制度在此后的几年时间里迅速解体，到1989年，全国的覆盖率降至4.8％（王禄生、张里程，1996）。恢复重建时期的农村合作医疗几起几落，一直未能持续稳定发展，即便是在政府大规模恢复与重建合作医疗的1997年，合作医疗的覆盖率也只占了全国行政村的17％。
2003年1月，国务院转发了卫生部等部门《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，对新型农村合作医疗制度作出了具体规定和试点安排。2006年2月，《中共中央国务院关于推进社会主义新农村建设的意见》指出，要“积极推进新型农村合作医疗制度试点工作”，再次确立了“从2006年起，中央和地方财政较大幅度提高补助标准，到2008年在全国农村基本普及新型农村合作医疗制度”的目标。到2008年9月底，我国参加新型农村合作医疗的人口迅速上升至全国农业人口的91.5％（见图1）。因此就覆盖率而言，传统农村合作医疗制度绩效最高。
图1 合作医疗覆盖率趋势图
资料来源：http://www.gov.cn/jrzg/2007－11/12/content_803222.htm；历年《我国卫生事业发展统计公报》；《2008年我国卫生改革与发展情况》。
注：1993年、1998年和2003年数据是调查人口中参加合作医疗的比例；2005年、2007年的数据是开展新型农村合作医疗的试点地区农业人口占全国人口的比例。其余的数据是合作医疗的村覆盖率。
（二）公平性
新中国成立以后、改革开放之前，国家都非常重视医疗卫生事业的发展，并制定了以预防为主的工作方针，农村作为医疗卫生工作的重点，卫生服务供给能力与公平性都得到了很大的改善。但是，改革开放以后，医疗资源在城乡的投入比例明显失衡，约80％的医疗资源流向了大城市、大医院，只有20％投入到农村，而农村人口却占了总人口的绝大多数，卫生资源投向与人口比例极不协调。2000年，农村卫生资金投入占财政支出的比重仅为0.54％，而同期城镇居民家庭人均可支配收入为6280元，农村居民家庭人均纯收入仅为2652.4元，城镇居民家庭人均可支配收入是农村的2.37倍①。卫生投入的不公平引致了卫生资源配置的不公平。传统合作医疗时期的乡村医生、卫生员总量要远远超过转轨时期的，但平均每院床位数、平均每院卫技人员数、每千农业人口乡镇卫生院人员数等指标则在三个阶段一直呈上升趋势，新型农村合作医疗时期比前两个时期的都要高（见表1）。
（三）可及性
医疗卫生服务的可及性要求卫生资源公平合理配置，使所有人都能够获得最基本的医疗服务。在传统农村合作医疗时期， “赤脚医生”在全国蓬勃发展，全国绝大多数生产大队都办起了合作医疗，1975年，中国农村合作医疗的覆盖率达到全国行政村的84.6％，农民就医几乎可以“小病不出村，大病不出乡”②。转轨时期，农民就医难的问题特别突出。据调查，在一些贫穷落后、交通条件不方便的偏远地区，即使是一些最常见的疾病也不能及时、就地医治，甚至得跑上几十里的路程。2003年，在四类农村中，24.5％的农民需要花30分钟以上的时间才能到达最近的医疗服务点，在一些受经济条件和地理环境制约的贫困农村，占18％以上的农村居民离最近的医疗服务点在5公里以上。随着新型农村合作医疗制度的开展与实施，农民就医难的问题在逐步改善（见表2）。因此，从可及性指标来看，传统农村合作医疗制度绩效最高，新型农村合作医疗制度次之，转型时期则最低。
（四）人口健康
传统农村合作医疗尽管是作为一种计划经济条件下推行的政策，因经济水平差异与政治动员而有所起伏，但总体来看，这一制度在当时对保障农民健康、提高全民身体素质方面发挥了极其重要的作用。据世界银行1987年的估算，1984年人均GDP超出11000美元的国家人均期望寿命为75岁，人均GDP为1720美元的99个发展中国家人均期望寿命才59岁，而1982年中国人均期望寿命却达到了68岁（1985年中国人均GDP为300美元），即中国至少比同等收入的国家在期望寿命上高出15岁（世界银行，1988），比1949年新中国刚成立时的人均期望寿命增加了33岁。据《2002年世界发展指标》公布的资料显示，1995－1998年期间，中国医疗卫生费用占GDP的比例为5.1％，人均期望寿命达到70岁，而同属发展中国家的印度、泰国和巴西，医疗卫生费用占GDP的比例高于中国，但人均期望寿命却低于中国，分别为63岁、69岁和68岁。有研究指出（王绍光，2003），中国在平均预期寿命上取得的辉煌成就主要是在80年代以前取得的。80年代以后，增长似乎失去了动力，在1980－1998年19年间平均预期寿命只增加了2岁，而在此期间，低收入国家平均增加了3岁，中等收入国家则增加了5岁，高收入国家增加4岁，世界平均也只有4岁。因此，传统农村合作医疗制度在提高人口健康方面绩效最高。
（五）医疗卫生费用
20世纪80年代初，世界银行和世界卫生组织都派出专家考察我国的农村卫生，传统农村合作医疗制度获得他们的高度赞誉。据世界银行1996年的报道，当时我国的农村合作医疗费用，大约只占全国卫生总费用的20％，但却基本解决了占当时80％的农村人口的医疗保障问题。
随着中国经济和卫生事业的不断发展，卫生总费用也不断增长。全国卫生总费用从1978年的110亿元增加到了2005年的8668亿元，增长了78.8倍；卫生总费用占GDP的比例从3.02％增长为4.73％，增长了1.71个百分点；人均卫生总费用也从11.5元增加到662.3元，增长了近57.6倍③。同样，农村的卫生总费用和人均卫生费用也得到了很大增长。与此同时，财政的卫生支出和医疗保障支出在卫生总费用中的比例却不断下降，而农民个人自付的比例则不断上升。2000年，农民个人医疗卫生支出占农村总医疗卫生费用的比例高达90.15％，但全世界个人负担卫生总费用的比例平均为38.2％，发达国家为27％，其它发展中国家为42.8％，最不发达国家为40.7％（王绍光，2003）。
那么是否是因为农民收入的增长引发了农民对医疗需求的增加而导致医疗卫生费用的上升呢？首先，从20世纪80年代开始，农民医疗卫生支出的增长速度开始大于收入的增长速度，医疗卫生支出增长与收入增长之间的差距越来越大，从1980年到2006年，农民人均收入增长指数为1875.1，但医疗卫生支出增长指数则高达5632.4（见图2）。据卫生部第三次国家卫生服务调查统计，在1989－2001年期间，农民的人均收入增长了393％，而诊疗费和住院费却分别增长了965％和998％。其次，从农村次均门诊和住院医疗费用的大幅上升也能说明这个问题，1993－1998年次均门诊医疗费用年均增长率为2.42％，1993－1998年次均住院医疗费用年均增长率为9.13％，而在1998－2003年期间，这两个指标则分别上升为14.74％和11.68％④。因此，医疗卫生费用的上升部分是由于农民收入增长所导致。
在传统农村合作医疗时期，政府在农村只投入了20％的医疗卫生费用，却解决了80％农村人口的医疗保障问题，公平性与可及性均得到了社会认可，人口健康水平获得极大的改善。在计划经济向市场经济的转轨过程中，医疗卫生总费用虽急剧增长，但合作医疗覆盖面却极其有限，农民的个人医疗卫生支出比例更是高达90％，在公平性受到极大挑战的同时，农民就医难的问题凸现，人口健康水平没有显著提高，合作医疗制度处于低效甚至无效状态。新型农村合作医疗制度由于正处在实施过程中，政府不仅是强有力的组织者，还充当了筹资主体，虽然覆盖率得到了急速的提升，但绩效尚未完全显现。
图2 1980－2002年农民人均纯收入、医疗保健支出变化曲线
资料来源：根据《中国农村统计年鉴2007》和《中国卫生统计年鉴2007》相关数据绘制。
二、不同历史时期农村合作医疗制度绩效差异的原因
（一）传统农村合作医疗制度
传统农村合作医疗制度是在计划经济条件下我国推行的农村卫生政策，尽管当时的经济水平低，但总体来看，基本解决了当时农村缺医少药和农民看病问题，堪称世界农村社区医疗保障制度的典范，取得了很大的成功，究其原因，主要有以下几个方面：
第一，虽然传统合作医疗供方医疗服务机构是医疗服务的垄断者和价格的制定者，但医疗服务机构和服务人员的收入福利与医疗服务的供给量没有相关关系，不存在提供过度服务的激励机制，这在一定程度上可以抑制诱导供方需求。
第二，在逆向选择问题上，国家作为“制度提供者”，可提供的制度选择非常有限，虽然传统合作医疗强调自愿原则，但农村人民公社全面掌握了所管辖范围内政治、经济、文化等权力，任何农民个人无法脱离公社而独立存在，根本无从选择，从而有效消解了逆向选择问题。
第三，在道德风险问题上，计划经济下的低成本医疗递送（供给）体系，可以有效地同合作医疗整合，政府控制了医疗服务和药品资源配置的权力，并实施低价供给策略，如国家曾经分别在1959年、1960年、1963年、1969年、1973年和1980年六次降低常用药品价格，降价幅度最高达95％以上，最低的也有50％（王列军），由于不存在高价高回报的激励机制，赤脚医生以及各级医疗服务提供者们，在道德风险上能很好规避。
第四，政府通过对大量赤脚医生的培养，做到了“有病早治，无病早防”、“小病不出村，大病不出乡”，而且通过强调使用中医的草药和技术来减轻农民的经济负担，从而使农村医疗服务的可及性和可得性问题得到了很好的解决。
第五，人民公社制度、户籍制度等都使农村的医疗服务供给与需求很少受到城市的影响，城乡二元体制以及地域的封闭性使传统农村合作医疗的运行具有较强的稳定性。
（二）转轨时期的农村合作医疗制度
2000年，世界卫生组织对191个国家卫生体系的表现进行了国际排名，中国总的健康系统绩效排在第144位。在计划经济向市场经济转型的头20多年间，农村合作医疗制度经历了衰退、恢复与重建的过程，但只有在个别地方该项制度发挥着良好的功能，总体而言，合作医疗制度绩效是低下的。导致转轨时期农村合作医疗制度绩效低下甚至无效的原因主要有：
第一，政府的有限理性。经济体制改革开始以后，政府在改革和发展模式的选择中过分重视经济增长，在“发展是硬道理”的思想指导下，各级政府把主要的精力和资源都投入到经济建设上，对医疗卫生事业的特殊性缺乏完全的认识，从而忽视了保护公众基本健康权利目标的重要性，医疗卫生等社会事业的发展没有得到应有的重视，把应该由政府主导的合作医疗交给了不完善的市场。结果不仅没有达到互助共济、分散风险的目标，反而使合作医疗的运作成本高昂，削弱了农民参加合作医疗的积极性。因此，一方面是以生产队为单位的集体生产制度向以农户家庭为单位的联产承包责任制变革，激励了农业生产的高速增长，另一方面则是农村公共产品的供给从集体生产制度下的国家财政负担、动员并组织群众以劳代资的供给模式，转变成了政府与私人共同承担的农村公共产品供给模式，农村合作医疗制度受到了严重冲击（吴美华、郭晔，2005）。
第二，资金投入上的政府缺位。党的十一届三中全会以后，中国农村普遍实行了家庭联产承包经营责任制，它是对人民公社集体经济组织的产权制度或产权关系的一种调整或变革，从根本上改变了原有的公共分配制度，集体经济组织与农民个人在分配关系中的地位发生了变化，农民由被动变成了主动。在农民支付意愿不大的情况下，承包制下农村集体经济组织公共积累或公共筹资就越来越难，原来依赖集体经济组织直接扣除劳动剩余而提供资金支持的合作医疗制度，在资金筹集上就陷入了“断层”状态。与此同时，上级政府在卫生事业方面的投入也迅速减少，中央及地方政府履行的经济支持责任极小，1979年全国各级财政对合作医疗的补助合计约为1亿元，到1987年急剧下降到2537.5万元，到1998年，补助金合计达到5353.2万元，但摊到每个农民头上却仅仅只有6.2分钱（赵郁馨，2004）。
第三，信息不对称。农村合作医疗制度至少涉及保险机构、农民和医疗服务提供方三个利益主体，医疗市场与保险市场都存在着严重的信息不对称。信息具有明显的公共物品性质，在这一时期，政府少有提供相关的信息披露制度来缓解医患、医保之间的信息不对称，由于相关合作医疗政策的不持续性、政府对医药市场监控的缺失等因素，导致部分农民对合作医疗和医疗机构以及政府的不信任，从而影响农民参与合作医疗的积极性，使合作医疗的发展无法达到最优状态。
（三）新型农村合作医疗制度
新型农村合作医疗之所以能在短短的五年时间里，其覆盖率从2003年的9.5％上升到2008年的86.2％，取得了不小的成功，主要原因有以下几点：
第一，政府的高度重视。新型农村合作医疗的组织主体是政府，并明确了各级政府的责任，政府给予新型农村合作医疗制度物质的和组织的保障，担当“组织”和“管理”的主要角色。政府不仅是新型农村合作医疗“游戏规则”的制定者，而且实际操作着新型农村合作医疗的运行，先后出台了一系列文件，2002年10月，中共中央、国务院就出台了《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，提出建立新型农村合作医疗制度，建立中央补助金制度；2003年1月，国务院办公厅转发了卫生部等部门《关于建立新型农村合作医疗制度意见》的通知；2003年8月，财政部、卫生部颁布了《关于中央财政资助中西部地区农民参加新型农村合作医疗制度补助资金拨付有关问题的通知》；2004年1月，国务院办公厅转发了卫生部等部门《关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作指导意见》的通知；2006年1月，卫生部等七部委联合下发了《关于加快推进新型农村合作医疗试点工作的通知》；2007年9月，卫生部、财政部、国家中医药管理局出台了《关于完善新型农村合作医疗统筹补偿方案的制度意见》；2008年4月，财政部又颁发了《新型农村合作医疗补助资金国库集中支付管理暂行办法》等。
第二，政府财政补贴。《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》明确规定，新型农村合作医疗制度实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。在这三种筹资来源中，政府资助是引导多渠道筹资的前提，特别在中西部地区更是如此。合作医疗制度对筹资标准作出了明确规定，农民个人每年的缴费标准不应低于10元，有条件的乡村集体经济组织应对本地新型农村合作医疗制度给予适当扶持，并鼓励社会团体和个人资助新型农村合作医疗制度。从2006年起，中央财政对中西部地区除市区以外的参加新型农村合作医疗的农民由原来的每人每年补助10元提高到20元，地方财政也要求相应增加10元。从2007年开始，中西部地区地方各级财政对参合农民的补助标准合计达到每人每年20元，东部地区的人均筹资水平不低于中西部地区的筹资水平。2008年，各级财政对参合农民的补助标准提高到了每人每年80元，其中中央财政对中西部地区参合农民的补助增加到40元。
图3 新型农村合作医疗的需求与供给曲线
如图3，在完全市场化的商业医疗保险经营制度下，农民的医疗保险需求水平较低（D线），商业性保险公司根据其经营农村医疗保险的成本和平均利润，所确定的供给曲线为S线，二者所实现的保障数量为Q[，0]。当政府为农民提供一定的筹资补贴，使农民实际支付的资金降低时，需求曲线将向右上方移动到D[，1]，此时需求曲线和供给曲线可能会相交于A点，均衡数量上升为OQ[，1]。如果政府再给医疗保险经营机构相关补贴，供给曲线将向右下方平行移动到S[，1]，此时需求与供给曲线会相交于B点，均衡保障数量将继续上升至OQ[，2]。因此，各级政府的财政补贴越高，新型农村合作医疗制度的覆盖面就会越广。
第三，农民保障意识增强。农村经济体制改革的实行使得农民已基本解决了温饱问题，多数农民正向小康迈进，2007年，农村居民人均纯收入达到4140元。农民收入的提高，不仅能够满足农民生产生活的基本需要，而且大多数农民都有了不同额度的存款。随着农村经济的不断发展，农民不仅在经济收入上发生了巨大的变化，而且在思想观念、生活方式、消费需求等方面也在逐步发生变化，农民的消费需求从温饱型层面提升到有能力支付的其他层面，越来越意识到抵御风险与加强保障等相关问题的重要性。这些都为农民参加新型农村合作医疗制度提供了坚实的物质基础和意识保障。
三、提高新型农村合作医疗制度绩效的建议
（一）引导医疗卫生资源向农村配置
加大政府对农村医疗卫生服务体系和公共卫生体系的转移支付力度，安排资金改善县医院、乡镇卫生院和村卫生室的条件，加强公共卫生机构的投入，为农民提供安全可靠的医疗防保服务。同时，引导社会资源投向农村医疗卫生事业，实现农村卫生资源的合理配置。加强对农村卫生人才队伍的建设，一方面要鼓励高等医学院校培养大量定向于乡镇、村的农村医生、社区医生，同时鼓励医学院校毕业生和城市医疗机构的在职或离退休的医生到农村服务；另一方面要建立健全教育培训制度，加强农村在职卫生技术人员业务知识和技能培训，并建立城市医院支援农村的长效机制。
（二）完善农村三级医疗卫生服务体系
我国农村三级医疗卫生服务网络是承担着农村基本医疗、防疫保健、健康教育等多项基本功能的具有中国特色的农村卫生服务体系，它由县（市）级医疗卫生机构、乡镇卫生院、村卫生室构成，主要服务对象就是广大农村人口。农村三级医疗卫生网是农村医疗保健服务的主要提供者，因而要健全县、乡、村三级医疗卫生服务体系，发挥农村卫生服务网络的整体功能，从而为推进新型农村合作医疗制度提供优质服务和配套保障。
（三）规范政府财政投入机制
新型农村合作医疗制度以保障农民最低健康水平为目标，属于典型的公共产品，政府必须承担绝大部分的出资责任。新型农村合作医疗制度筹资来源于中央政府的拨付、地方政府的补助以及农民自己的缴费，三方基金中任何一方的短缺都会构成“短板效应”，直接影响新型农村合作医疗制度的顺利实施。尤其是全国地方财政每年用于合作医疗的180亿，对个别贫困地区的财政来说是一个挑战。因此，要建立规范的筹资机制，明确各级政府的出资责任，使中央政府与地方财政的筹资成为常规性制度，作为新型农村合作医疗的一项稳定资金来源，促进其可持续发展。
（四）城乡一体化医疗保障制度的有效衔接
城乡一体化的医疗保障制度是长期政策目标，因此，要做好现有各类医疗保障制度的衔接工作。目前新型农村合作医疗制度、医疗救助制度、城镇职工基本医疗保障制度和城镇居民基本医疗保障制度并存，分属卫生部、民政部和社会保障部三个不同的管理部门，而这些制度在城乡之间、地区之间、不同人员之间又表现出明显差异。新型农村合作医疗制度的绩效尚未完全体现，因此，在新型农村合作医疗制度的设计与完善上必须考虑到如何实现与其它三种制度的衔接，研究出妥善的对接机制，形成开放式的医疗保障体系，以早日实现城乡一体化的医疗保障制度的目标。
注释：
① 资料来源于《2002中国农业统计年鉴》、《2002中国卫生统计年鉴》、《2007中国卫生统计年鉴》。
② World Bank,China:The Health Sector,1984.
③ 资料来源于《2007中国卫生统计年鉴》。
④ 资料来源于《2007中国卫生统计年鉴》。
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