岳阳市一人民医院 湖南岳阳 414000
摘要：目的：探讨肾移植受者术后并发泌尿系统恶性肿瘤的临床特点以及治疗方法。方法：回顾性分析我院2010年1月-2016年12月收治的566例进行同种异体肾移植受者的临床资料，其中有11例在术后出现泌尿系统恶性肿瘤，并对所有患者进行三联免疫抑制治疗。结果：所有肿瘤均发生于自体肾、输尿管和膀胱处；肿瘤出现于术后3~72个月，随访期间死亡1例，其余10例均为存活状态。结论：肾移植受者术后并发泌尿系统恶性肿瘤是影响患者生存质量的最主要原因，其中最常见的症状为无痛性肉眼血尿，临床上多以根治性手术切除为最主要的治疗手段，并可以通过输尿管CT对肿瘤的发生与发展进行鉴别诊断。
关键词：肾移植；泌尿系统恶性肿瘤；临床特点；治疗方法
[Abstract] objective：to study the caused by urinary system after renal transplantation recipients the clinical characteristics and treatment of malignant tumor. Methods：a retrospective analysis in January 2010 - December 2016 treated 566 cases of allograft renal transplant recipients of clinical data，including 11 cases in postoperative urinary tract malignant tumor，and triple immunosuppressive therapy for all patients. Results：all tumors occurred in autologous kidney，ureter，and bladder；Tumor appeared in postoperative 3 ~ 72 months，1 cases died during the follow-up period，the rest of the 10 cases were survival state. Conclusion：caused by urinary system after renal transplantation recipients malignant tumor is the most main reason affecting the quality of survival，one of the most common symptom was painless gross hematuria，clinically to more radical resection for the treatment of the main means，and through the ureter CT differential diagnosis of tumor occurrence and development.
Key words] renal transplantation；Urinary tract malignant tumor；Clinical characteristics；treatment
目前随着我国经济水平和人口健康意识的不断提高，以及医疗水平和设备的日益更新，使得我国接受肾移植的患者的比例也相应的提升。虽然此举可以有效减少患者依赖血液透析的传统治疗方案，但是相关报道都提及由于长期使用免疫抑制剂会导致患者出现泌尿系统恶性肿瘤的风险，从而严重影响患者的生存质量[1]。为了进一步了解肾移植受者术后并发泌尿系统恶性肿瘤的临床特点以及治疗方法，特对我院2010年1月-2016年12月收治的566例进行同种异体肾移植受者的临床资料进行分析，现具体报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
选我院2010年1月-2016年12月收治的566例进行同种异体肾移植受者的临床资料为研究对象，其中11例在术后出现泌尿系统恶性肿瘤，发生率为1.94%，分别为男性3例，女性8例；年龄39～71岁，平均（53.7±3.8）岁；术后随访3～72个月；其中术前有9例进行过血液透析，有2例进行腹膜透析；并且所有患者在术后都进行三联免疫抑制治疗，其中4例采用环孢素（CsA）+吗替麦考酚酯（MMF）+糖皮质激素（Pred），3例采用他克莫司（Tac）+MMF+Pred，3例采用CsA+硫唑嘌呤（Aza）+Pred，1例采用Tac+咪唑立宾（MRZ）+Pred；术后至诊断肿瘤为19～82个月，并且所有患者在移植前并无肿瘤病史。
1.2 临床表现及诊断
11例受者中有5例在复查时自述有肉眼血尿，有3例行尿常规检查时发现镜下血尿，有1例出现腰部胀痛，其余2例并未表现出特征性体征。其后对所有受者进行泌尿系统超声检查发现：若病变累及输尿管，则患侧肾盂伴有轻重不一的积水、扩张；若病变累及膀胱，则在膀胱内出现实质性中等偏低密度阴影区。而进行输尿管CT检查后，有6例发现输尿管管壁出现局限性不规则增厚或在输尿管的管腔内出现软组织密度阴影区；有4例虽然输尿管未见明显异常，但仍可发现膀胱壁不规则增厚且出现软组织密度阴影区；有1例则出现了输尿管管腔无法探及。本研究中对所有膀胱内异常的患者均进行膀胱检查并进行活检。
1.3 治疗方案
对于所有患者确诊为恶性肿瘤后，在符合手术指证的前提下立即给予根治性手术。其中3例肾盂肿瘤及1例输尿管肿瘤均采取半尿路切除；1例肾癌行肾癌根治术；6例膀胱肿瘤先采取经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT），再根据其病理分级和临床分期行膀胱部分切除或全膀胱切除术。
所有患者在术后都以引起患者排异反应的最小剂量来调整免疫抑制剂，同时辅以丝裂霉素、毗柔比星或者表柔比星等膀胱灌注化疗。并在切口愈合14d后更换具有抗肿瘤作用免疫抑制剂西罗莫司。
2 结果
2.1 11例患者的手术及病理结果
所有11例患者均有完整的手术以及病理检查，具体的肿瘤分布部位、免疫抑制方案、手术方案以及预后情况详见表1。
3 讨论
临床上肾移植随着医疗移植技术和医疗科技水平的不断提高得到了较为明显的的应用，与此同时也带来了诸如药物毒副作用、感染、并发肿瘤等问题，有文献报道在肾脏移植后死亡的患者中约15%的患者出现了新发恶性肿瘤 [2]。而我国肾移植患者出现的新发恶性肿瘤中以泌尿系统最为多见，并有研究报道南方患者的发病率低于北方，说明该病的发生存在明显的地域以及种群差异[3]，但由于本研究中所涉及的对象多为本地区，因此缺乏此项比较。但是多数学者都曾报道马兜铃酸可以通过激活细胞色素P450还原酶从而导致诱导DNA变形而致使肿瘤发生[4]。
笔者通过回顾性分析上述资料发现，虽然在性别上暂且无法证明存在明显差异，但是11例泌尿系统恶性肿瘤患者中有8例出现肉眼或镜下血尿，这可能与感染、自体排异，尤其是尿路上皮肿瘤最为多见，因此值得临床检查时引起重视。因此本研究中对于所有患者确诊为恶性肿瘤后，在符合手术指证的前提下立即给予根治性手术。其中3例肾盂肿瘤及1例输尿管肿瘤均采取半尿路切除；1例肾癌行肾癌根治术；6例膀胱肿瘤先采取经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT），再根据其病理分级和临床分期行膀胱部分切除或全膀胱切除术。手术方法的选择应以根治术为优先方案，但同时也要考虑到患者的实际情况，选择风险小、患者耐受程度高、术后恢复快的方式来进行，尽量确保能减少患者的应激反应[5]。最后对于所有患者在术后都以引起患者排异反应的最小剂量来调整免疫抑制剂，同时辅以丝裂霉素、毗柔比星或者表柔比星等膀胱灌注化疗，同时这也是笔者目前正在研究的既能有效控制移植肾排斥，又能减少肿瘤复发的免疫抑制剂的合适的使用量课题。
总而言之，肾移植受者术后并发泌尿系统恶性肿瘤是影响患者生存质量的最主要原因，其中最常见的症状为无痛性肉眼血尿，临床上多以根治性手术切除为最主要的治疗手段，并可以通过输尿管CT对肿瘤的发生与发展进行鉴别诊断。
参考文献：
[1] 马麟麟，李涛，张健，等. 肾移植后新发泌尿系统恶性肿瘤中免疫细胞的分布及特点[J]. 中华器官移植杂志，2015，36（12）：731-735.
[2] 王超，李涛，张健，等. 中国肾移植术后并发恶性肿瘤趋势分析[J]. 器官移植，2015，6（3）：169-173.
[3] 陈好雨，王振兴，陈花，等. 肾移植术后并发泌尿系恶性肿瘤的临床分析[J]. 山西医药杂志，2015，44（5）：577-578..
[4] 张健，马麟麟，孙雯，等. 肾移植术后肿瘤的发病特点及危险因素[J]. 临床和实验医学杂志，2016，15（22）：2277-2281.
[5] 陈花，王振兴，周华，等. 肾移植术后并发自体泌尿系统恶性肿瘤25例临床分析[J]. 中国药物与临床，2015，15（3）：404-406.
论文作者:彭世波
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第4期
论文发表时间:2017/5/4
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