胃肠减压是将胃管自鼻腔或口腔插入胃内，利用负压吸引和虹吸原理将所积聚的胃内容物排出体外的一项操作技术[1]。我科于2018年9月收治1例下咽鳞状细胞癌患者，由于患者食管走行迂曲，导致胃管误置。
1病例介绍
患者男，45岁，主诉“咽部疼痛，咽部异物感，食欲不振伴进食时哽咽感3个月，加重一个月”。门诊以“下咽部肿物”收入耳鼻喉科。查体：悬雍垂居中，软腭对称，略红，咽后壁充血，淋巴滤泡增生。检查：电子喉镜检查，喉部见一肿物，大小约2.0cm×3.0cm，堵塞左侧梨状窝，遮挡部分声门，根部视不清，表面伪膜附着。病理诊断：下咽鳞状细胞癌。拟于2018年9月16日全麻下行“水平半喉切除术，胸大肌皮瓣修补术”。术前医嘱常规留置胃管，置入过程不畅，置入胃管长度55cm，给予注入10ml空气，听诊胃部，可闻及气过水声，声音不明显。胃管末端放入水中，未见气泡逸出，患者无不适反应。回抽胃液，未抽出，考虑患者术前未进食，无胃内容物，推测胃管进入胃内。术中再次检查胃管经过食道入口。患者术后2小时未有胃液引出，再次确认胃管是否在胃内，给予注入10ml空气，抽吸困难，胃管末端放入水中，未见气泡逸出，患者无不适反应，回抽未引出胃液。急检X线摄片示胃管走形迂曲、变位，胃管末端位于食管中段，在膈肌入口处反折（见图1-2），胃镜下反复尝试通过膈肌入口，重新置人胃管，有胃液引出，确认胃管在胃内。
图2
2分析
对于下咽癌患者，术前留置鼻胃管不仅是一项常规护理操作，更是重要的治疗措施。临床鼻胃管打折多数发生在口咽部，能够及时发现，极少数未能及时发现。鼻胃管在膈肌裂孔处打折鲜有报道，本病例附X光片，显示鼻胃管在食道内N型打折，分析发生原因，总结预防处理措施
2.1胃管打折解剖学原因分析
食管有三个生理性狭窄：第一个狭窄是食管入口部，环状软骨下缘，因环咽肌强有力的收缩将环状软骨拉向颈椎，使其成为食管最狭窄处。第二个狭窄位于主动脉弓和左主支气管横过食管前壁处；第三个狭窄为食管通过膈的食管裂孔处，相当于第10胸椎水平，距门齿约40厘米。食管入口处是食管最狭窄的部位，胃管打折多发在此部位。一般情况胃管经过食管入口会顺利进入胃内，本病例胃管在膈肌入口处打折，发生在第三个生理狭窄处。因此，护理人员在为患者留置鼻胃管时，不仅仅考虑食道第一个生理狭窄，还应注意第二、三个生理狭窄。
2.2留置胃管技巧
护理人员在为患者留置鼻胃管时动作轻柔嘱病人做吞咽动作。胃管送至咽部时抬起患者头部增加咽部弧度，胃管沿着咽喉壁进入胃内，减少胃管对咽部喉上神经刺激，引起病人恶心、呕吐[2]。送胃管时，要取得病人的配合，提高依从性[3]，护士送管的速度与患者的吞咽速度相配合，这不仅能提高留置鼻胃管成功率，还能减少病人的痛苦。追溯此病例护理人员为患者留置鼻胃管时病人呕吐频繁，病人频繁呕吐使膈肌痉挛，致使胃管在膈肌入口处打折原因之一。
2.3判断胃管在胃内方法
国内临床上判断胃管是否进入胃内的常用方法[4]有：抽取胃液法，注入空气听诊法和“水碗法”，以第一种方法最为常用。但由于多种因素可干扰上述3种方法判断胃管置入位置。本病例在第一次判断胃管位置时，未抽出胃液，术中气管切开时再次确认，胃管经过食道入口处，由于胃管在食道内打折鲜见，医务人员并未考虑在食道内打折，判断胃管在胃内。术后2小时并未引流出胃液，经X线检查，胃管在膈肌入口处打折。判断胃管置入位置的金标准是X线检查，但此法不够简便。人位置的准确性，已被英国国家病人安全机构2005年《鼻胃管位置安全测试指南》所废弃，该指南指出，依靠呼吸窘迫症状或胃管抽吸液感官性状判断胃管位置是不可取的[5]。针对临床不能从胃管中抽出大量胃液，给判断胃管是否在胃内带来困难，为减少胃管误人气管不能及时发现的危险，提供了客观、准确、简便的鉴别手段。因此，临床对于用一种检验方法无法准确判定时，可联合多种方法验证，必要时用X线或胃镜、喉镜确诊。
2.4消化道畸形和憩室
鼻饲管置管是在盲态下完成操作，对食道的情况无法直视，当胃管留置不畅或者无法确认时，考虑患者食道畸形及食道憩室，需在胃镜下留置胃管。可以采用带导丝鼻胃管，与鼻胃管尖部盲端吻合，按常规置管法置管后，再将引导钢丝轻轻拔出[6]。也可以采用鼻胃管冷冻后置入法，即将质地较软的聚四氟鼻胃管放入冰箱速冻致硬后再置入，冷冻的鼻胃管即可达到导丝的相同效果，又因冷冻的鼻胃管插入口、咽、食管不久即受热软化，不会损伤插管路径[7]。
2.5心理因素
临床上常常忽视患者的心理因素，患者情绪紧张，膈肌痉挛，胃管在食道内打折，本病例不排除患者心理因素原因。
3预防措施
首先，做好病人病情评估，是否有食道畸形及憩室病史。其次，掌握留置胃管操作技巧，动作轻柔缓慢，与患者吞咽动作相协调。再次，确认鼻胃管是否在胃内，当位置不确定时，及时检查X射线，确认胃管位置，必要时在胃镜下留置胃管。最后，做好病人心理护理，减轻患者的心理负担，避免精神紧张，保证置管顺利。
参考文献：
[1] 雷巧玲，张贞，董玉婷，等.一例胃肠减压管超长留置原因及预防处理[J].中华现代护理杂志，2012，18（26）：3190-3191.
[2] 庄淑梅，王春梅.鼻胃管置入方法研究新进展[J].中国实用护理杂志，2006，22（5）：75-46.
[3] 曾德兰.气管插管患者胃管置入术的护理进展[J].临床医药文献杂志，2017，（4）63：12399-12400.
[4] 周更苏，高玲.基础护理学[M].2版.南京：江苏凤凰科学技术出版社，2014：199-203.
[5] Khmr J.Guidelines fortesting the placing of nasogastric tubes[J]．Nurs Times，2005，101（20）：26-27．
[6] 李冰发，唐春炫.介绍一种利用引导钢丝辅助营养胃管置入法[J].解放军护理杂志，2003，20（2）：94.
[7] 黄冰，朱美玲，沈佩英，等。胃管速冻后置入法用于昏迷或者全身麻醉患者[J].中华护理杂志，2003，39（4）：79.
论文作者:李桂杰,蔡珩玉*
论文发表刊物:《健康世界》2019年4期
论文发表时间:2019/6/6
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