（徐州医科大学附属宿迁医院 江苏 宿迁 223800）
【摘要】目的：分析非典型异位妊娠的症状，体征，特点及误诊、漏诊的原因；提高其早期诊断，降低病死率。方法：对一例非典型异位妊娠误诊为：“肾结石，盆腔积液”，回顾分析。结果：患者女，25岁，已婚，突发腹痛30分钟就诊，查体：腹平软，无压痛及肌紧张，未及包块。彩超：右肾内见1枚5mm大小强回声光团，子宫直肠凹见深度为20mm液性暗区。未经特殊治疗。2天后出现心慌，出汗，支持对症治疗后症状未缓解。3天后到妇产科再就诊，确诊为宫外孕，急予手术处理，术中见输卵管峡部妊娠破裂出血。结论：对已婚年龄的妇女，无明显诱因突发的腹痛，必须询问月经史，若检查结果与症状不相符合，需全面分析，不能武断诊治，治疗效果不佳时，结合相关检查，如血清HCG定量，阴道超声，阴道后穹隆穿刺等，提防异位妊娠的误诊，漏诊。
【关键词】异位妊娠；血清hCG定量；阴道超声
【中图分类号】R714.2 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）25-0145-02
受精卵在子宫体腔以外着床，称”异位妊娠”（ecpotic pregnance），又称宫外孕[1]。它是门急诊常见急腹症，安部位有：输卵管妊娠，卵巢妊娠，腹腔妊娠，阔韧带妊娠，宫颈妊娠；以输卵管妊娠最常见，占95%，发病率约1%。宫外孕易发生流产或破裂，若临床上表现不典型，诊断会困难，早期易误诊、漏诊；致命性大出血，能危及生命，是孕产妇死亡原因之一。对一例非典型异位妊娠破裂误诊回顾分析如下。
1.临床资料
患者，女，25岁，已婚，系突发腹痛半小时，夜里20:30来急诊就诊，无明显诱因，无腹泻，无呕吐，无发热。查体：神清，精神一般，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律齐，各瓣膜听诊区无病理性杂音，腹平软，无肌紧张，无反跳痛，肝脾肋下未触及。腹部彩超：右肾内见1枚强回声光团大小5mm，双输尿管未见扩张；子宫大小形态正常，内膜厚8mm，双附件显示不清，子宫直肠凹见深度为20mm液性暗区。腹腔胀气，无包块和积液声像图。拟诊：“右肾结石，盆腔积液”。医嘱：多运动，多饮水，泌尿外科、妇产科就诊。二天后下午16:15复诊，诉“心慌，伴出汗”20分钟，有恶心，无腹泻。查体：BP 90/70mmhg，神清，精神差，心肺无异常，腹平，双下腹压痛，脐周及剑突下压痛，查心电图：无异常。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆血常规：WBC 14.2×109/L，N 70.1%，RBC 3.81×1012/L，Hb 127g/L，HCT 0.35，PLT 304×109/L。电解质：钾 4.10mmol/L，钠 141.40mmol/L，氯 101.20mmol/L，钙 2.28mmol/L。拟诊：“心慌待查，盆腔炎”，予护胃，解痉，抗感染，补液等处理，效果不佳。病后3天早晨于妇产科就诊，确诊为宫外孕，急予手术治疗；术中见输卵管峡部妊娠破裂出血。
2.讨论
异位妊娠典型症状为停经后腹痛和阴道流血，腹部包块，晕厥与休克等表现；但20%～30%患者无停经史。此女性患者25岁，已婚，夜间20:30来急诊就诊，诉腹痛，未诉阴道流血。查体无明显阳性体征。彩超：右肾结石，盆腔积液，未发现异位妊娠。未予特殊处理。2天后下午16:15出现 心慌伴出汗。查体：BP 90/70mmhg，脐周及剑突下压痛，双下腹压痛。血常规：WBC 14.2×109/L，Hb：127g/L。拟诊为“心慌待查，盆腔炎”，予支持对症抗感染处理，效果差。病后第三天早晨于妇产科就诊，确诊为宫外孕，急予手术处理，治愈。
此患者因腹痛就诊，心慌出汗再诊，错过了非典型异位妊娠早期诊断。目前临床上缺乏早期诊断异位妊娠的有效手段，也没有超声下特异性的子宫内膜表现和确切的子宫内膜厚度可以明确诊断[2]。但根据血清hCG定量再结合超声，对宫外孕可以作出早期诊断[3]。
存在的问题有：已婚女性患者月经史未问；生命体征首诊记录不全，无体温，血压，心率；检查结果与症状不相符，未进一步检查如：肾绞痛？；未及时请泌尿外科会诊。第二次就诊时，无贫血表现，未复查腹部彩超，血清hCG定量未查。盆腔积液未引起重视，临床上要横向思维。患者亦未提供月经史，无不规则阴道流血症状。到第三天时，才是宫外孕大出血。
非典型性宫外孕易误诊、漏诊，但结合月经史，血清hCG，腹部彩超，宫腔镜检查等，能提高诊断。阴道超声分辨率高，图像比较清晰，不需要充盈膀胱，不受肠腔以及腹部脂肪等因素影响，能提升发现宫外孕准确率[4]；其比腹部超声更早发现宫内妊娠囊，缩小妊娠盲区[5]。
本患者因误诊，且有医嘱多运动，加重了病情，引发医疗纠纷，教训惨痛深刻。总之临床上，对已婚年轻女性，以急腹痛来诊的，必问月经史，检查结果与症状不相符合时，要全面分析；治疗效果差时，要结合血清hCG定量，阴道超声，阴道后穹窿穿刺等，尽早明确诊断，以减少非典型异位妊娠的误诊、漏诊，降低死亡率。
【参考文献】
[1]谢莘，句文丽.妇产科[M].8版：人民卫生出版社，2013:256.
[2]王玉东，周斌.早期异位妊娠快速诊断新方法[J].中国实用妇科与产科杂志，2017,33（9）:881.
[3]叶妙琴，廖奔兵.血清HCG定量在宫外孕的早期诊断及临床治疗的应用[J].国际医药卫生导报，2005,11（14）:102.
[4]郝长春.彩色多普勒阴道超声诊断早期不典型宫外孕的临床价值分析[J].医学影像与检验，2017,4(3):256.
[5]王新惠.阴道超声诊断早期宫外孕的临床价值[J].中国民康医学，2014,26(20)
论文作者:徐国民
论文发表刊物:《医药前沿》2018年9月第25期
论文发表时间:2018/9/6
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