经椎板间入路椎间孔镜下选择性减压治疗退变性腰椎管狭窄症论文_刘宁 钟红发 陈勤

摘要 目的：探讨经椎板间入路椎间孔镜下选择性减压治疗退变性腰椎管狭窄症的临床疗效。方法：选择我院2014年5月至2017年12月收治20例退行性腰椎管狭窄症行经椎板间入路椎间孔镜下选择性减压治疗，术前及末次随访时评估患者腰椎及下肢VAS及ODI评分，应用Nakai标准评价临床疗效。结果：所有患者均顺利完成手术，手术时间85～32min，平均99.2±20.5min，术中出血量20～50ml，平均33±11.2ml, 住院时间3～9d , 平均4.2±4.1d,患者术后腰部疼痛及下肢疼痛的VAS评分、ODI评分较术前明显改善，有统计学意义（P 退变性腰椎管狭窄症是指因腰椎退变，关节突增生，内聚造成腰椎椎管或侧隐窝，椎间孔狭窄而引起的一系列症状[1]。对于症状较轻的腰椎管狭窄症可通过卧床休息，局部理疗，使用改善局部循环，脱水，止痛等药物治疗，但对于症状严重，使用药物及其他保守治疗措施不能缓解的腰椎管狭窄症，需行手术治疗。既往多使用开放手术治疗腰椎管狭窄症，但术中创伤大，出血多，对关节突关节破坏严重，需行椎体内固定手术，术后恢复慢，费用高。随着椎间孔镜技术发展，镜下磨钻等镜下动力设备的广泛运用，使得椎间孔镜下治疗退行性腰椎管狭窄症具备可行性。我院于2014年5月至2017年12月对20例退行性腰椎管狭窄症患者行椎间孔镜下经椎板间入路选择性减压手术治疗，现将治疗效果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本院2014年5月至2017年12月应用椎间孔镜下椎板间入路选择性减压治疗20例退行性腰椎管狭窄症，其中男13例，女7例，平均年龄65.2±11.2(48～82 岁)，合并高血压7例，糖尿病3例，病程12±9.2月，间歇性跛行距离20～400m。入选标准：1,具有明确的腰痛伴单侧下肢间歇性跛行症状2，CT及MRI提示侧隐窝狭窄小于4mm[2]并合并椎间孔区域或中央椎管狭窄，经保守治疗3月无效或临床症状严重患者。排外标准1，既往有腰椎手术病史2，双侧下肢具有神经症状的腰椎管狭窄症 3，侧隐窝重度狭窄，合并极外侧椎间盘突出4，合并基础病较多不能耐受手术5.合并腰椎不稳，滑脱等。所有患者入院后完善腰椎正侧位、动力位X线，腰椎三维CT，腰椎MRI检查，其中腰4/5椎管狭窄11例，腰5/骶1椎管狭窄9例。右侧狭窄7例，左侧狭窄13例。

1.2 手术方法

患者硬膜外麻醉成功后，取俯卧位，腰骶部折刀位固定，常规消毒，铺巾后，使用C臂机透视确定责任节段的椎板间，并标记，切一长约1cm手术切口，并植入工作通道，根据椎板窗的大小，使用镜下磨钻，环锯等扩大椎板间隙，将椎间孔镜置人；在椎间孔镜引导下对病灶周围的黄韧带，硬膜外脂肪等组织进行彻底清理，根据术前影像学检查结果，使用镜下磨钻对椎隐窝，椎管内增生的骨组织进行磨削，选择性扩大椎管及神经根管，用射频消融方法对突出髓核组织进行消融或髓核钳摘除，检查神经根减压彻底创面彻底止血后，取出椎间孔工具，缝合手术切口。

1.3 术后处理

术后24小时内预防使用抗生素，并根据患者病情选择性使用脱水药及止痛药物，术后第二天，患者佩戴医用腰围下地活动，术后3周加强休息，术后3月避免腰椎重体力活动。

1.4 功能恢复评定

记录患者术前及末次随访腰部疼痛及下肢疼痛的VAS评分、0DI评分。应用SPSS 19．O软件采用t检验进行统计学分析，P 2 结果

所有患者均顺利完成手术，手术时间85～32min，平均99.2±20.5min，术中出血量20～50ml，平均33±11.2ml, 住院时间3～9d , 平均4.2±4.1d,随访时间6～12月 , 平均7.2±4.4月。患者术后腰部疼痛及下肢疼痛的VAS评分、ODI评分较术前明显改善，有统计学意义（P3 讨论

随着技术的进步及手术工具的完善，经椎间孔镜微创治疗腰椎退变性疾病得到广泛的开展及运用。由椎间孔镜开展初期的治疗软性椎间盘突出，到现在的治疗钙化椎间盘突出及腰椎退变性椎管狭窄，均取得良好的临床效果[4]。蒋毅等[5]发现局麻下联合椎间孔及椎板间入路行内窥镜下减压术治疗混合性腰椎管狭窄症安全有效，恢复快，住院时间短等优点。我们发现经椎板间入路运用椎间孔镜治疗腰椎管狭窄症，具有穿刺快，术中透视时间及透视次数少，手术入路简单等特点。相对侧入路陡峭的学习曲线，经椎板间入路技术掌握难度要低得多。随着镜下电动高速及镜下环锯使用，使得术中对增生的关节突关节，硬化的椎间盘减压更加迅速，彻底有效，并且高速磨钻在行骨性组织减压时有止血作用，使得术中出血量明显减少。本组病例手术时间99.2±20.5min，平均出血性量33±11.2ml，也说明了经椎板间入路治疗腰椎管狭窄症具有手术时间短，出血少的特点。术中我们通过对椎管及神经根管的选择性减压，精确解除神经根的压迫，能够得到较好的缓解患者症状，本组患者手术优良率达85%，与开发手术相当。

经椎板间入路选择性减压治疗腰椎管狭窄症一般适用于单侧肢体椎管狭窄症，对于双侧肢体狭窄症，由于手术时间较长，患者较难适应长时间的俯卧位需避免使用。而对于合并重度侧隐窝狭窄并极外侧椎间盘突出症患者，椎板间入路很难解除椎间孔及极外侧处的椎管狭窄，应避免该类患者行此手术治疗。

应用经椎板间入路椎间孔镜下选择性减压治疗退变性腰椎管狭窄症具有手术时间短，术中出血少，术后并发症少，疗效满意等特点，值得临床推广。

参考文献

[1] 周瑜斌，温晓阳，杨勇．防滑钢板经后内侧入路固定伴有劈裂或压缩的内侧平台骨折的临床研究．中国当代医药，2016，23(4)：76—78．

[2] 于天泉，王义，刘昱，等．侧隐窝狭窄的边界值．骨与关节损伤杂志，1993，8(1)：7-9．

[3] 李士春，郭昭庆．评分系统在腰椎疾患中的应用．中国脊柱脊髓杂志，2005，15(12)：758—761．

[4] 李振宙，侯树勋，宋科冉，等．经皮经椎板间隙入路完全内镜下腰椎侧隐窝减压术的近期随访报告．中国骨与关节杂志，2014，3(8)：585-589．

[5] 蒋毅，吴磊，左如俊，等.经皮椎间孔及椎板间联合入路内窥镜下行腰椎管狭窄减压术的初步报告.中国脊柱脊髓杂志2016年第26卷第5期:428-433.

论文作者:刘宁 钟红发 陈勤

论文发表刊物:《大众医学》2018年11月

论文发表时间:2019/1/21

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