大化集团有限责任公司医院烧伤科 116000
摘要：目的 探究重度大面积烧伤后应激性溃疡的发病原因及诊治方法。方法对2008年6月～2018年6月收治的严重烧伤患者101例，伤前无消化系统疾病，伤后进行并发应激性溃疡的9例患者进行临床观察。结果 101例重度烧伤患者中，并发应激性溃疡者9例，发病率为9%。并发应激性溃疡者9例中死亡2例，病死率为22.2%。结论 严重烧伤后应激性溃疡的发生与休克、感染等应激因素有关，并可在一定程度上反应烧伤患者病情的预后。保护胃肠粘膜功能和恢复胃肠道功能在烧伤救治中占有极为重要的地位。因此积极消除诱发因素、加强制酸、早期进食、保护胃黏膜、应用生长抑素、必要时手术治疗，同时加强创面处理和抗感染治疗是防治烧伤后应激性溃疡的有效方法。
关键词：严重烧伤； 应激性溃疡； 治疗；出血
严重烧伤后发生于胃十二指肠的溃疡称为Curling溃疡。应激性溃疡不仅发生于胃十二指肠，也可发生于食管、小肠等处，是严重烧伤患者常见的消化道并发症，不仅发病率高，而且还可以致大出血，危及生命。早期使用H2受体阻滞剂对预防应激性溃疡有明显的帮助，但发病率仍较高。为了减少严重烧伤后消化道应激性溃疡发生，我们对我院2008年6月～ 2018年6月收治的严重烧伤并发应激性溃疡患者的临床资料进行回顾性分析。
1资料与方法
1.1一般资料 2008年6月～2018年6月我院共收治重度烧伤患者101例，其中男性63例，女性38例，年龄在21～84岁。烧伤面积在30%～96%，III烧伤在10%～82%。并发应激性溃疡9例。9例并发应激性溃疡患者中，烧伤后休克症状明显或休克期渡过不平稳者2例，创面出现不同程度感染者3例，吸入性损伤者3例，合并有心、肺、肾功能不全者1例。
1.2严重烧伤并发应激性溃疡的诊断：主要根据病史临床表现和辅助检查。但需警惕，约20%的应激性溃疡患者无明显临床表现。①烧伤并发应激性溃疡患者多伴有休克期渡过不平稳，出血前可能有上腹隐痛、，甚至出冷汗、烦躁不安、面色苍白等前驱症状； ②创面情况较差，有感染或脓毒症败血症表现；③患者有呕血、 便血、 柏油样便等出血表现； ④大便或胃液潜血实验阳性； ⑤纤维胃镜检查证实有胃黏膜出血。
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1.3方法 ①积极治疗原发病： 应激性溃疡多以烧伤休克及全身重度感染为原发病。积极控制休克感染的发展，是治疗的关键。一旦诊断明确，立即用乳酸林格氏液或右旋糖酐、血浆代用品等扩容，密切注意出血速度，监测生命体征，必要时输血。②止血： 静脉应用止血药，常规给予立止血1U，补液过程中加用氨甲环酸、维生素K垂体后叶素等。 ③制酸： 使用 H2受体阻滞剂，法莫替丁20mg，12h静注一次；或者奥美拉唑首次80mg，以后40mg静注，2次/d，并动态观察胃液 p H值，根据胃液酸度调节给药间隔。④饮食治疗： 如果出血量不大，早期给予牛奶豆浆等流质饮食，口服氢氧化铝凝胶20 ml。⑤生长抑素治疗： 如果制酸后胃液PH在7.0以上仍出血不止者，可用生长抑素治疗，0.1mg每6h一次缓慢静滴；当出血被止住后，治疗持续 2～3d ，防止再次出血。 ⑥局部应用止血药物： 口服冰盐水 100m l+去甲肾上腺素 8 mg ， 每 4h1次。⑦创面及全身支持治疗： 反复出血的患者，多合并感染，积极处理创面，全身抗感染治疗，调节水电解质及酸碱平衡，反复多次输血纠正贫血及低蛋白血症等治疗。
2结果
101例严重烧伤患者中并发应激性溃疡者9例，并发应激性溃疡发病率为9%。并发应激性溃疡者9例中： 死亡2例，病死率22.2 %； 痊愈7例，其中4例经治疗2～3d后出血停止，2例治疗5d后出血停止，另1例反复出血，经积极治疗后好转。
3结论
严重烧伤并发应激性溃疡多发生于重度休克，延迟复苏，严重感染的患者。其发病机制可能是： ①胃粘膜缺血缺氧： 严重烧伤后体内血液发生重新分布，胃肠黏膜微循环障碍，以致胃肠血流灌注不足。持续的胃肠道低灌注以致使胃黏膜上皮细胞处于缺血缺氧状态，酸性代谢产物增加。此外，缺血再灌注后产生的大量氧自由基和儿茶酚胺，可导致胃肠黏膜血管持续性收缩，胃黏膜分泌减少，也可使胃黏膜屏障受到破坏。这些因素都将导致胃黏膜缺血、糜烂、坏死， 黏膜屏障损害，最终发生应激性溃疡。②粘膜屏障受损：烧伤后胃内PH值迅速下降。大部分学者认为高胃酸在应激性溃疡的发生中的作用是肯定的，并指出保持胃内容为p H 6 .5时则不会发生溃疡[3]胃酸分泌改变：因为尽管胃酸分泌在严重烧伤后已明显降低，但是胃酸分泌量已经超过了黏膜所能耐受的范围，胃液中H+返流入黏膜内，导致胃 p H值下降，仍可造成胃肠黏膜的损害。研究表明，应激性溃疡时基础胃酸排出量与损害的严重性呈正相关。因此我们认为，在严重烧伤后常规应用抗酸治疗是胃肠黏膜屏障功能已受损伤的情况下防治应激性溃疡采取的一重要的补救措施。严重烧伤并发应激性溃疡应提倡早期预防。分析本组资料显示严重烧伤后许多应激因素均可引起应激性溃疡致消化道出血，主要原因是休克期度过不平稳，全身性感染和脏器并发症等，而且其发生率与烧伤面积呈正相关，烧伤面积越大，发病率越高。可见加强对烧伤休克、感染和脏器并发症等主要诱因的防治可以降低应激性溃疡的发病率和病死率。早期要素饮食对胃黏膜有保护作用： 严重烧伤后早期进食和谷氨酰胺摄入可减少应激性溃疡的发生。自80年代以来，早期肠道营养能够减少应激性溃疡发生率的观点得到广泛的认同。其机理是早期肠道营养不仅可减少肠道缺血再灌注损伤，而且可促进肠黏膜生长、更新、分泌及运动。对早期不能口服者则留置胃肠鼻饲，并动态观察胃液pH值，常规口服氢氧化铝凝胶20 m l，3次/d，根据胃液酸度调节给药间隔，通过胃管鼻饲前回抽胃液便能及早发现少量出血。谷氨酰胺是一种非必需氨基酸，人体可自身合成，在维持肠黏膜代谢、功能、结构及黏膜屏障中起重要作用。除以上保守治疗措施外，根据病情需要必要时也可考虑手术治疗。建议术前宜做胃镜检查，最好明确出血部位后再手术，以便正确判断出血部位、程度 缩短手术时间，减少术后并发症的发生。
参考文献：
[1] 黎鳌.烧伤治疗学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，1995，264.
[2] 黄跃生，主编.烧伤外科学[M].
[3] 王少根.严重烧伤创伤后胃肠动力改变[J].中国烧伤疮疡杂志，2001，13（4）：271.
论文作者:马银振 吕娇阳 李杰
论文发表刊物:《医师在线（学术版）》2019年第07期
论文发表时间:2019/6/11
标签：烧伤论文; 性溃疡论文; 黏膜论文; 患者论文; 胃液论文; 休克论文; 胃肠论文; 《医师在线（学术版）》2019年第07期论文;