（赣南医学院第一附属医院 江西 赣州 341000）
【中图分类号】R49 【文献标识码】B 【文章编号】1004-6194（2015）02-0521-02
康复医学学科建设
康复医学临床工作，主要的着眼点是功能问题，与临床其他专科有显著的区别，目前临床各科使用的医疗文书，及其书写规范，评价指标，都是围绕疾病的诊断与治疗，不能满足康复医学临床工作需求，而康复医学的专业文书，目前尚无全国性甚至区域性的统一标准，也未见临床研究与报道，为此，我院康复医学科从2008年开始，根据康复医学专科特色需求，自行设计并试用了康复医学专业系列文书，运用于临床，取得较好成效，积累了一些经验，报道如下：
1 康复评定汇总及康复计划书：
康复治疗师的工作当中，最关键且最能体现核心专业价值的工作，包括康复功能评定、康复目标的确立及康复计划的制定，所以，设计相关的文书，完整科学地记录其工作内容，十分必要，因而康复评定汇总及康复计划书，我们认为是康复医学临床必备文书，设计应当包括两个方面，康复评定汇总与康复计划书：
1.1 康复评定汇总：评定汇总的设计包含一般项目、康复护理资料采集、康复医师病情介绍、康复治疗师评定汇总分析，如图1。
一般项目的设计：该项目当中，特别应当注意家庭详细住址与联系电话，这两个项目与临床康复工作密切关联，住址应当尽量详细，以便随访及家庭康复服务。
康复护理资料采集：该项目为我们在近年临床康复工作中体会很有价值的内容，让护理进行相关资料的采集，对康复计划的制定以及出院计划的设计，有重要意义，而且因为护理人员的参与，可以非常有效调动护理人员参与康复专业工作的主动性，该项目在患者入院时或刚转介到康复科时完成，采集的资料尽量完善，在其他护理评估当中，还应当包括压疮、跌倒、鼻饲管、导尿等康复护理专业评定项目，为康复护理计划及全面康复计划提供依据。
康复医师病情介绍：该栏目主要是让康复医师进行简要的临床情况汇总，包括患者病史、主要临床问题、阳性体征叙述，特别重要的两个方面，一是“重点关注的临床问题”，这个项目可以为治疗师提供康复治疗风险预判依据，二是“功能问题定性小结”这是康复医师对治疗师的功能评定及后续康复计划设计，提出的指导性或方向性建议。
康复治疗师评定汇总分析：该项目的设计，来源于临床广泛出现的一种不良倾向，许多治疗师在评定后，直接进入康复目标确立环节，对评定情况不进行分析，容易导致康复目标的混乱。该项目主要为功能评定的汇总与分析，治疗师在护理资料、医师病情介绍的前提下，对患者进行有针对性的各类功能评定，并将评定结果在此栏目进行汇总，其关键在汇总后的分析部分，分析可以对功能问题的原因、性质、程度及关键环节进行提示，为后续的康复目标与计划提供参考，并可以让治疗师、医师、护理人员参阅，避免康复思路混乱、康复目标难以确定等情况。
1.2 康复计划书：康复计划书的设计，应当至少包括三个要素：1）功能问题描述；2）康复目标描述；3）处置方法描述；而且十分重要的是，这三个要素之间，必须是相互关联相互符合的，在临床康复当中，常常看到许多治疗师的问题-目标-方法之间，互不相关，因此，我们设计的计划书，以表格形式，将三者排列在一起，以便提示治疗师的计划设计，做的更加合理。
在计划书确立之前，应当进行首次康复小组讨论，康复小组讨论的形式可以灵活多样，但至少应包含医师、护士、治疗师参与，并进行记录，我们设计的康复治疗计划及康复护理计划，如图2.
首次康复小组讨论会记录：康复小组，或称为“team work”的服务形式，是康复临床常用的模式，康复小组至少由医师、治疗师、护士组成，一般患者入院3日内，小组应当进行康复目标、康复计划及方案的讨论，首次讨论记录栏目，建议责任治疗师完成，综合医师、护理的意见，并与患者或家属达成一致，可以确定初步的康复目标与大体方案，此栏目确立后，至少需要医师、护士、治疗师共同签名认可，也可以根据需要加签其他治疗人员如ST\OT\社工、患者家属等人名字。
康复治疗计划：康复治疗计划的确立，是康复计划书的核心环节，多数单位康复计划书设计的时候，注重康复治疗项目的记录，容易忽略功能（能力）目标与功能问题、干预方法之间的相互对应关系，所以我们设计成为三个栏目，使得治疗师在设计计划的时候，能够注意到就问题-目标-干预方法三者，达成一致，另外，根据ICF的理念[1]，我们设计了功能、活动、参与、环境四个层次的计划范围，以便治疗师设计的目标与干预方法，能够尽量周全。
2 康复治疗记录：
康复治疗记录，可以设计比较灵活的格式，但应当至少包括日常康复治疗情况记录与康复小组讨论会记录。
日常康复治疗记录：该项目当中，要求原则上至少3天记录1次，患者功能状况明显变化者、治疗过程出现特殊情况者、疗效不理想或恢复超出预期者，随时记录并处理，内容包括：
基本情况记录：精神、意识状态是否正常；生命体征有无明显异常；饮食状况有无异常（量及品种）；大小便控制；睡眠情况；其他特殊情况。
评估及诊断记录：功能状况变化描述；重点功能评估结果变化；临床诊断发生变化、检查结果发生明显变化记录。
治疗记录：前1-3天治疗情况反馈；各种治疗项目完成情况；治疗过程记录；治疗后反馈；治疗过程的特殊情况记录；康复计划及治疗项目修改、中止的理由；患者及家属对治疗的意见反馈.
康复小组讨论会记录：属于阶段性评估汇总，疗效评估及康复计划调整记录，根据医师、护士或治疗师意见，进行阶段性评估及计划调整，并记录评估情况、疗效情况及康复计划调整情况。每位患者至少记录一次，长期治疗患者至少每个月记录2次。
3 出院家庭康复目标及计划：
出院的康复计划及指导，是康复医学科非常重要的业务组成部分，应当至少包括康复评定情况汇总、家庭康复目标、家庭康复训练计划、复诊及随访相关情况。如图3
康复评定汇总：该项目应当包括入院时功能评定情况，出院时功能评定情况，尤其注意使用量化指标，以便判定康复疗效，并指导后续康复治疗。
家庭康复目标与计划：设计时，可以灵活掌握，根据患者个体化需求进行设计
复诊及随访：提示复诊，对长期功能问题患者，定期的复诊-评定-调整康复计划，非常重要，随访栏目的设计，可以根据具体情况灵活变化。
4 结语：
我们设计的康复医学专业文书，近年在临床运用，体会到康复专业人员的工作质量明显提高，相关临床科室对我们的工作认同程度明显上升，患者及家属满意程度也明显改善，取得了良好的成效。
在运用过程中，也发现一些困难与不足，例如专业文书的完成，需要护理、医师、治疗组的全面协调，协调工作有一定的难度；文书的书写，需要占用治疗师较多的工作时间，完成的时效性难以保障，并需要专门的工作用电脑与打印机；康复专业文书，难以融入电子病历系统等等，这些问题都需要同行群策群力，逐步改善解决，我们相信，越来越多的同行与部门，会越来越重视康复专业文书的设计与规范化运用，让康复医学临床诊疗的规范化工作，做得更严谨，更容易得到相关专业同行的认同，此文不足之处，请批评指正。
参考文献：
[1]邱卓英,张君等.构建基于ICF残疾和功能评定的理论及方法研究[J].中华物理医学与康复杂志,2008,10:718-720.
论文作者:唐卫东
论文发表刊物:《中国慢性病预防与控制》2015年2期
论文发表时间:2016/3/24
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