广西医科大学附属肿瘤医院临床药学科 广西南宁 530000
【摘 要】目的：探讨弥漫大B淋巴瘤的最佳二线方案。方法：对1例弥漫大B淋巴瘤化疗方案病例进行分析讨论。结果：该患者的最佳二线治疗方案是GemOx方案（吉西他滨+奥沙利铂）。结论：弥漫大B淋巴瘤的二线治疗最佳方案目前为GemOx方案。
【关键词】弥漫大B淋巴瘤；二线方案；ICE（异环磷酰胺+卡铂+依托泊苷）；GemOx（吉西他滨+奥沙利铂）
弥漫大B细胞淋巴瘤是成人中最常见的淋巴系统肿瘤，占非霍奇金淋巴瘤（NHL）的30%-40%。利妥昔单抗联合CHOP做为一线推荐的治疗可以治愈75%-85%的患者，但仍然有一部分患者原发耐药、缓解后复发，中位生存期仅3-4个月。目前复发难治弥漫大B细胞淋巴瘤治疗十分棘手，如何需找一种有效的化疗方案是当前临床医生面临的一大难题。因此，找到一个适合的二线化疗方案十分必要。对此患者使用ICE方案是否是最佳，本文做了分析探讨。
1 病史摘要
患者，女性，47岁，身高155cm，体重58kg，体表面积1.53m2，因“反复咳嗽4月余”入院。2015年1月25日无明显诱因出现咳嗽、咳痰，咳白黏痰，无黄脓痰，在当地医院行胸片检查提示左侧少量胸腔积液，予抗感染治疗后出现发热，体温39.6℃患者无好转，并伴有左侧胸痛，且深呼吸及咳嗽时较明显，活动后胸闷气促。行肺部CT示：左肺不张，左侧胸水。行B超检查示：左侧胸水较少，无法抽出。为进一步明确诊断入我院呼吸科，查纤支镜示：左支气管可见新生物，肺癌可能性大，细胞学考虑小细胞肺癌，为进一步明确诊断，予做胸腔穿刺取胸膜活检报病理。2015-02-05行EP方案化疗1周期，化疗后出现发热，白细胞下降，予对症治疗后好转。2015-02-10胸膜活检病理回报示：左肺非特殊型弥漫大B细胞淋巴瘤，免疫组化亚组为非生发中心活化B细胞样弥漫性大B细胞淋巴瘤。诊断为：弥漫大B细胞型非霍奇金淋巴瘤（IVA期）。于2015-03-27行第1周CHOP方案化疗，具体为：环磷酰胺1000mg，d1+吡柔比星60mg，d1+长春新碱2mg，d1+强的松100mg，d1-5，化疗后患者咳嗽咳痰胸闷好转，2015-04-11患者受凉后出现畏寒高热、咳嗽、咳白痰，痰不易咳出，活动后胸闷，在当地医院复查血常规示：WBC2.8×109/L，予升白治疗。2015-04-23入我院查血常规示三系减少，III度骨髓抑制，予抗感染化痰升白升血小板改善贫血治疗后复查血常规示骨髓抑制缓解，复查肺部CT示左肺不张有所好转，提示部分缓解（PR）。于2015-04-30行第2周期CHOP方案，化疗剂量不变，化疗后复查血常规提示中性粒细胞减少，出现III度骨髓抑制，予升白治疗后好转，本次入院为行第3周期化疗。患者否认肝炎、结核等传染病史及密切接触史，否认食物过敏史，对罗红霉素过敏。
2 诊疗过程
患者入院KPS评分80分，体温正常，血常规示：WBC5.2×109/L，NEUT%65%，RBC2.31×1012/L，HGB85g/L，PLT84×109/L；血流变：血沉120mm/h；生化：乳酸脱氢酶（LDH）：283IU/L。患者使用ICE二线方案化疗合并交替放疗，为异环磷酰胺1.5g，d1-5+美司钠1.2g+卡铂400mg，d12+依托泊苷100mg，d1-4+强的松100mg，d1-5。化疗过程中发生骨髓抑制不良反应。其余正常。
3 分析探讨
据世界卫生组织统计，恶性淋巴瘤发病率以每年75%的比率增长，目前已占我国常见恶性肿瘤中的第八位。复发性及难治性非霍奇金淋巴瘤的治疗仍是临床上的一个难题。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆研究报道，ICE方案可以提高NHL的疗效，为临床常用的二线治疗方案之一，其有效率可达50 %-70 %，但骨髓毒性较重，I-IV度骨髓抑制的发生率为50 %-86 %，本文就该患者的二线方案做分析探讨。
3.1 ICE方案（异环磷酰胺+卡铂+依托泊苷）
该患者使用的ICE二线治疗方案，与CHOP方案中的4种药无交叉耐药。异环磷酰胺属细胞周期非特异型药物，进入体内被肝脏或肿瘤内磷酰胺酶或磷酸酶水解转化为活化型磷酰胺氮芥起到杀伤肿瘤作用，在体外无活性。卡铂为二代铂类，与一代铂类相比肾毒性和胃肠道反应轻但骨髓抑制较重。依托泊苷是鬼臼脂中分离出来的木脂体类有效成分，它是一种周期特异性抗肿瘤药物，作用于晚S期或G2期，作用部位是拓扑异构酶Ⅱ，致使受损的DNA 不能够修复。ICE方案治疗复发难治淋巴瘤常见报道，Abali[1]、Aribi、孙中义等报告用ICE方案治疗复发、难治非霍奇金淋巴瘤，疗效评价中总缓解率OR分别为68%、63%、68.7%，总的来说其有效率可达50%～70%，是目临床前常用的二线方案，但骨髓毒性较重，Ⅲ～Ⅳ度骨髓抑制的发生率为50%～86%。近年来很多学者研究针对复发性难治性NHL的补救方案如DHAP、MINE、PICE/DICE，尽管有效，避免了与一线方案的交叉耐药，然而顺铂常常给患者带来严重的肝肾功能损害，依托泊苷和环磷酰胺易诱发第二肿瘤[2][3]，致使这些方案作用受限。
3.2 GemOx方案（吉西他滨+奥沙利铂）
有研究表明，GemOx方案在毒性方面比ICE方案要轻，吉西他滨是阿糖胞苷新一代的嘧啶类似物，具有广谱抗肿瘤活性，属抗代谢类抗癌药，主要作用于S期细胞，抑制DNA合成，引起细胞凋亡。国内有学者用盐酸吉西他滨单药治疗3例难治性非霍奇金淋巴瘤，化疗1～2个周期后，有1例完全缓解，2例部分缓解并稳定2～3个月，提示盐酸吉西他滨在此种疾病治疗中有前景。以吉西他滨为基础的化疗方案对于具有高剂量化疗禁忌并且未完全缓解的老年DLBCL 患者是极好的高效低毒的治疗措施。奥沙利铂是继顺铂和卡铂之后的第三代铂类抗癌药，与前者相比，同为铂类抑制DNA合成的抗癌药，抗癌谱不完全相同，在体外及活体内的临床研究表明奥沙利铂对多种肿瘤有显著抑制作用[4]，值得一提的是L-OHP对非霍奇金淋巴瘤（NHL）的疗效。
4 总结
有学者对GOX方案与DICE方案二线治疗非霍奇金淋巴瘤的临床对比做了研究，比较两组有效率和缓解率，GOX组略高于DICE组，比较两组毒副反应，GOX组在中性粒细胞减少，消化道反应方面明显好于DICE组，差异均有统计学意义，血小板下降GOX组似乎更为严重，但无统计学意义。由此认为吉西他滨联合奥沙利铂方案是治疗复发或难治性非霍奇金淋巴瘤是安全、有效的二线化疗方案，其骨髓毒性和胃肠道反应较DICE方案为低，耐受性好。因此，建议此患者的二线方案首选GemOx方案。
参考文献：
[1]Abali H，Urn Y，Okszoglu B，et al. Comparison of ICE（ifos-famidecarboplatin etoposide）versus DHAP（cytosinearabinoside cisplatinexamethasone）as salvage chemotherapy in patients with relapsed or refractory lymphoma[J]. Cancer Invest，2008，26（4）：401-406.
[2]陈运贤，钟雪云等.第二次原发性肿瘤的发生与预防[J].Cancer Research and Clinic.2001，13（1）：5-7.
[3]袁素波.肿瘤化疗药物的致癌性及致癌机制[J].Carcinogenesis Terat ogenesis and Mutagenesis.1998，（10）6：386-391.
[4]Oik Y，Mc Laughlin P，Pro B，et al.Phase II study of oxaliplatin in patients with recurrent or refractory non-Hodgkin lymphoma[J].Cancer，2005，104（4）：751-757.
论文作者:安娜
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2016年6月第12期
论文发表时间:2016/9/29
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