田晓云
牡丹江市第一人民医院 黑龙江牡丹江 157011
【摘 要】目的：本研究旨在观察心功能不全患者血浆中鞘磷脂、神经醜胺及分泌型酸性鞘憐脂酶活性的变化并探讨其与心功能不全症状严重程度及预后的相关性。方法：本研究纳入了500名心功能不全患者及100名健康人，收集相关临床资料，完善心脏彩超并采静脉血完善相关检测，之后从入选之日开始随访患者全因死亡率至2015年6月。根据Ceramide水平将患者以三分位分组，应用Kaplan-Meier分析比较三组生存率，行Cox比例风险模型评价患者死亡率相关风险因素。结果：心功能不全患者血浆SPM及S-ASMase活性较正常组升高，SBP、DBP、LVEF较正常组降低，不同NYHA心功能分级心功能患者组之间，服药情况无明显统计学差异；血浆Ceramide水平随着NYHA心功能分级逐级上升，各组间差异均具有统计学意义。结论：血浆Ceramide随着心功能不全疾病严重程度增加而升高，并且是预测心功能不全患者死亡率的独立风险因子，提示鞘磷脂类信号通路在心功能不全发生发展中起到了重要的作用。
【关键词】心功能不全；临床进展；心脏彩超
心功能不全（CFH）是一种心室功能障碍和神经内分泌调节异常导致的肺静脉充血、运动耐力和生存期降低的临床综合征，是近些年发病率和流行性很高的心血管病症。随着医学的进步、CHF病程进展的减慢、外科手术适应证的扩大，围术期医师面对CFH患者越来越多。另外，近年CHF认识与治疗发生了很大的变化。因此，围术期医师应对CHF诊治知识及时更新，正确认识CHF治疗与否带来的益处和问题，以提高围术期处理质量、减少围术期并发症的发生。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
1一般资料与方法
1.1一般资料
本研究纳入了500名心功能不全患者及100名健康人，收集相关临床资料，完善心脏彩超并采静脉血完善相关检测，之后从入选之日开始随访患者全因死亡率至2015年6月。
1.2方法
采用化学发光法检测SPM水平；采用液相色谱-质谱联用分析法检Ceramide水平；采用髙效液相色谱法检测血浆中S-ASMase活性；采用酶联免疫法检测血浆肿瘤坏死因子、可溶性FAS、可溶性FAS配体及氨基末端脑钠肽前体水平，采用透射比浊法检测血清超敏C反应蛋白水平；行心脏彩超记录左室射血分数，及左室舒张末期内径。比较不同心功能分级患者及正常对照组血浆中SPM活性的变化，结合患者一般临床资料结果进行相关性分析；根据Ceramide水平将患者以三分位分组，应用Kaplan-Meier分析比较三组生存率，行Cox比例风险模型评价患者死亡率相关风险因素。
2结果
心功能不全患者血浆SPM及S-ASMase活性较正常组升高，SBP、DBP、LVEF较正常组降低，不同NYHA心功能分级心功能患者组之间，服药情况无明显统计学差异；血浆Ceramide水平随着NYHA心功能分级逐级上升，各组间差异均具有统计学意义。血浆Ceramide水平与S-ASMase呈显著正相关，与LVEF呈显著负相关；经过平均3年的随访，500名患者中失访人数16人，190患者死亡，累积死亡率38%，Ceramide水平最高组患者的死亡风险约为最低组的3倍。
3讨论
3.1血管紧张素转换酶抑制剂
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）不但能降低心功能不全的死亡率，还能阻止疾病的进展，是心功能不全患者的首选用药之一[1]。此类药物能抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS），降低血管紧张素Ⅱ，作用于缓激肽系统，抑制缓激肽降解，使动静脉扩张，抑制醛固酮的生成，从而促进水钠排出，减轻心脏的前后负荷；且通过抑制RAAS，逆转心肌肥厚，防止和延缓心肌重构。围术期，麻醉药、手术操作、患者的体位及失血等均会影响RAAS和交感神经系统[2]。长期使用ACEI的患者围术期是否需要停药还无定论。使用ACEI的患者在全麻诱导和维持过程中常有低血压倾向，可能由于血容量不足和血管紧张素Ⅱ的产生受到抑制而无法对抗麻醉对交感神经系统的影响。
有研究显示术前10h内服用ACEI的患者全麻诱导后30min内发生低血压的危险显著增高[3]。长期服用ACEI的患者不论是否存在左心功能不全，全麻诱导后血压和心率不稳的情况非常相似。服用ACEI的患者接受全麻、脊麻、硬膜外麻醉、全麻复合硬膜外麻醉均可出现低血压，但并不显示何种麻醉方法影响更为显著。另有报道称长期应用ACEI治疗并不存在增加与脊麻相关的血压下降的风险，这可能是由于血浆中血管加压素和去甲肾上腺素有足够的浓度来代偿ACEI对RAAS的阻滞作用。虽然暂时停用ACEI可能预防或减轻围术期的低血压和低血容量的发生，但RAAS恢复对血压的控制可能会引起循环功能受损。围术期ACEI的应用还能保护肾功能。有研究显示冠脉搭桥的患者术前给予卡托普利两天与服用安慰剂相比，在体外循环期间能更好的维持肾血流灌注和肾小球滤过率。而且，在腹主动脉手术患者中麻醉诱导前给予单剂量伊那普利，与给予安慰剂相比，阻断主动脉时对心输出量和肾小球滤过率影响较小，术后第一天的血浆肌酐清除率更好。
3.2其他辅助药物
除了上述几类药物，排钾利尿剂、醛固酮受体拮抗剂（保钾利尿剂）和洋地黄制剂也常用于治疗CHF。利尿剂通过减少血容量来减少前负荷，且醛固酮受体拮抗剂可改善患者生存率，这已经得到证实，而洋地黄制剂主要通过正性肌力作用来改善心功能。长期使用利尿剂治疗可导致低血容量和电解质紊乱（低血钾或高血钾），可能导致麻醉期间的低血压和心律失常。这些不良反应常发生在老年患者。已经存在肾脏灌注不足、糖尿病或贫血的情况下，醛固酮受体拮抗剂与其他RAAS拮抗剂同时使用会增加高血钾的风险，存在这些情况特别是输注红细胞时，手术期间血钾浓度应进行检测并谨慎处理。然而长期使用利尿剂治疗CHF与急诊手术患者围术期心血管源性的死亡无关。与之相对，洋地黄制剂的治疗指数狭窄，并发症可能致命且难以诊断和治疗。更严重的情况是引起洋地黄中毒，其包括低镁血症、高钙血症和低钾血症，所有的这些情况都可能发生在围术期间。
4结语
随着医学的进步、CHF病程进展的减慢、外科手术适应证的扩大，围术期医师面对的CHF患者越来越多。另外，近年CHF认识与治疗发生了很大的变化。因此，围术期医师应对CHF诊治知识及时更新，正确认识CHF治疗与否带来的益处和问题，以提高围术期处理质量、减少围术期并发症的发生。
参考文献：
［1］徐海，张启高.306例患者不同心脏起搏模式影响的回顾性分析［J］.医学研究生学报，2011，24（1）：61-64.
［2］王明岩，高长青，王瑶，等.人工心脏瓣膜置换术后心内血栓形成危险因素的一年随访研究［J］.中华外科杂志，2010，48（7）：522-525.
［3］李忠冬，景华，李德闽，等.再次二尖瓣瓣膜替换72例［J］医学研究生学报，2009，22（12）：1284-1286.
论文作者:田晓云
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2016年2月第4期
论文发表时间:2016/6/13
标签：患者论文; 血浆论文; 功能不全论文; 死亡率论文; 利尿剂论文; 水平论文; 全麻论文; 《中国医学人文》(学术版)2016年2月第4期论文;