（桂林市全州县人民医院 广西 桂林 541500）
【摘要】结直肠癌合并急性肠梗阻在临床上较为常见，患者病情复杂。近年来，凭借临床经验的逐渐丰富，辅助检查的完善，其诊断的准确率已经较前有突破性进展。然而，在结直肠癌合并急性肠梗外科治疗最佳方案上争议较大。本文就结直肠癌合并急性肠梗阻的外科治疗的国内外进展做一综述，以期为今后临床治疗结直肠癌合并急性肠梗阻提供参考。
【关键词】结直肠癌；急性肠梗阻；外科治疗；进展
【中图分类号】R735.3 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）23-0010-02
结直肠癌合并急性结肠梗阻在临床上常见老年人，患者体质较差。结直肠癌合并急性结肠梗阻以机械性、闭襻性的低位肠梗阻多见，是肿瘤晚期的表现之一，约1/3患者需立即急诊手术解除梗阻，避免导致肠缺血、肠穿孔等。结直肠癌合并急性肠梗阻并发症和病死率非常高，5年生存率大约47%[1]。临床分析发现，患者结肠内存在的大量产气细菌可导致患者容易并发肠破裂穿孔。治疗难度较大。目前，临床上用于治疗结直肠癌合并急性结肠梗阻的方法主要是外科治疗。对结直肠癌合并急性肠梗阻的认知深入、手术技术的不断进步以及辅助治疗的进展，均推进了结直肠癌合并急性结肠梗阻治疗的进展。
1.一期手术适应症
结直肠癌合并急性结肠梗阻患者治疗期间，过去追求解除梗阻、挽救生命、切除肿瘤，目前追求解除梗阻、切除肿瘤、改善生活。治疗观念上，强调患者生活质量的改善，尽可能避免不必要的分期手术、多次手术或者不必要的造瘘术等，将癌肿尽早切除后促使患者生存率明显提高，减轻患者痛苦的同时促使医疗费用明显降低。给予结直肠癌合并急性结肠梗阻患者实施一期手术治疗的适应症如下：全身状况尚可、耐受、肠梗阻时间＜72h、肠梗阻肠段具有良好血供、轻度肿胀、腹腔渗液少、远端肠管口径不超过2倍、不存在严重电解质紊乱、不存在严重并发症、肿瘤未出现广泛转移。
2.传统手术方案的选择
肠梗阻患者中，占比85%患者属于机械性梗阻。结直肠癌合并急性肠梗阻的致病原因主要是是肿瘤本身，采取保守治疗一般效果不确切，需要为患者采取手术治疗。
传统手术方案的选择因其梗阻部位、病情严重程度、患者自身身体条件的不同而选择不同的手术治疗方案。以结肠脾曲为界，根据梗阻部位不同，可分为远端结肠梗阻及近端结肠梗阻[2-3]，因而采用不同的手术方案。临床上，近端结肠梗阻患者采用急诊手术治疗，疗效确切，例如，采用急诊手术并一期回肠-结肠吻合术。远端结肠梗阻患者采用次全/全结肠切除术、近端结肠双腔造口/Hartmann术[4]，其中近端结肠双腔造口/Hartmann术适合全身情况较差患者，因为这类患者肿瘤分期较晚，肿瘤复发风险较高。另外，还可以给予结直肠癌合并急性结肠梗阻患者实施术中结肠灌洗后行一期吻合[5-6]，适用于梗阻早期肠道水肿较轻、积便较少患者。中低位直肠癌合并急性肠梗阻，需要实施预防性末端回肠造口处理，属于替代手术。
3.急诊手术/限期手术
结直肠癌合并急性肠梗阻进展较为迅速，需要为患者采取手术，临床上运用经肛肠梗阻减压导管及自膨胀式支架来缓解部分患者的病情，降低急诊手术指征。临床分析发现，结直肠癌合并急性结肠梗阻患者实施急诊手术对比进行降低急诊手术后行限期手术，生存率更低，其原因与术野暴露较差、术中挤压肠管、组织水肿导致解剖结构改变难以彻底根治、急诊手术后并发短期并发症、术后免疫功能降低等因素存在一定的相关性。综合来说，结直肠癌合并急性结肠梗阻患者采用急诊手术/限期手术时，需要注意患者自身情况[7]。对于年龄在70岁以上且全身情况较差的老年高风险结直肠癌合并急性结肠梗阻患者，不推荐进行急诊手术，对于TNM分期同期结直肠癌合并急性结肠梗阻患者，更适用于限期手术[8]，生存率更高。
4.SEMS技术
部分学者认为，SEMS可将急诊手术转化为限期手术，减少术后并发症，降低死亡率，可促进患者快速康复。SMES再梗阻发生率为0.8%，分析原因，与固体粪便、肿瘤内向生长存在一定关联性[9-10]，优越性较高。研究报道，SEMS可获得良好术前准备，可为MDT提供良好缓冲时间，可促使患者收益扩大，对比急诊手术，可减少造口比例，可降低患者术后出现感染的概率[11-13]。运用SEMS可促使多数患者良好减压，可促使患者获得良好术前准备，为患者实施腹腔镜手术提供了良好的术前准备。临床实践证实，结直肠癌合并急性结肠梗阻患者使用SEMS减压后手术可增加额外并发症，部分学者报道，SMES可对肿瘤造成直接压迫，存在风险，例如，局部肿瘤细胞脱落、瘤栓逆行转移。部分病理学数据研究后发现，SEMS组患者肿瘤旁存在较多淋巴结侵犯、神经组织侵犯，可用于准确推断周围淋巴结浸润及周围神经组织浸润等。在总体生存率上，SEMS后行限期手术对比急诊手术来说不存在明显差异。综上所述，SEMS具有良好术前准备，术后并发症较少，可发挥良好外科手术桥梁作用，推荐70岁以上、全身情况较差的老年高风险患者采用，但在临床应用过程中，应注意其潜在风险。
5.腹腔镜手术/开腹手术
治疗结直肠癌合并急性结肠梗阻时，腹腔镜下操作具有一定的困难性，分析原因，与患者腹胀较重存在一定相关性[14-16]。目前临床上需要对结直肠癌合并急性结肠梗阻患者减压后转变为限期手术再使用腹腔镜手术治疗进行进一步研究。腹腔镜手术对于结直肠癌合并急性结肠梗阻患者来说，手术并发症发生率较少，术后恢复速度较快，可缩短患者住院时间。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆同时，腹腔镜手术与开腹手术相比生存率相当，部分学者并不支持腹腔镜手术，不认为较开腹手术更具临床优势。
6.肝转移患者的治疗
对于Ⅳ期结直肠癌合并急性结肠梗阻患者来说，同时合并肝转移为15～25%[17-19]，其中70～80%表现为肝脏局部转移，若给予患者实施根治性切除手术，可明显延长患者生存时间。结直肠癌合并急性结肠梗阻患者全身情况较差，需要先解除梗阻后切除原发肿瘤[20-21]，术后给予患者采取放疗、化疗，然后给予患者采取二期肝转移灶切除处理。部分学者认为，肝转移灶局限以及身体较好患者采取同期切除手术，疗效理想。相关性文献报道，结直肠癌肝转移患者实施同期切除或者分期切除，并不会对术后恢复及远期生存造成影响，对于不能采取切除手术的结直肠癌肝转移患者来说，需要通过术前降期治疗来根治性患者病情。微波消融治疗、射频消融治疗、冷冻消融治疗等证实疗效确切，对于一期未实施肝转移灶切除手术的患者来说，利用经皮穿刺肝转移灶消融技术进行治疗，可有效避免患者进行二次手术。对于不能进行切除治疗的结直肠癌肝转移患者来说，采用肝动脉栓塞化疗或者采用放射栓塞治疗，疗效确切。综上所述，结直肠癌合并急性结肠梗阻同时合并肝转移的治疗需要结合患者自身病情、肿瘤转移情况选择手术方案，并结合接入治疗。
7.激光内转流术
另一方面，在胃肠道梗阻重通方面采用Nd：YAG，疗效理想，常用于治疗不能实施手术的结肠癌患者，临床实践发现，激光内转流术可有效避免或者延期大部分晚期患者造瘘，缓解率较高。但是操作较为困难，容易导致患者出现肠穿孔，近几年临床应用已经较少[22]。
8.总结与展望
结直肠癌合并急性结肠梗阻的肿瘤分期较晚，同时患者年龄较大，病情较复杂，所以，在治疗时需要注意个体化方案的选择。另外，结直肠癌合并急性结肠梗阻的治疗与肿瘤内科、介入科、消化内科、影像科等多学科领域存在一定的关系，所以，MDT的发展对治疗结直肠癌合并急性结肠梗阻存在极大临床意义。
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论文作者:尹维荣
论文发表刊物:《医药前沿》2018年8月第23期
论文发表时间:2018/8/30
标签：患者论文; 肠梗阻论文; 结肠论文; 手术论文; 结直肠癌论文; 急诊论文; 肿瘤论文; 《医药前沿》2018年8月第23期论文;