(北京大学第一医院 肾内科 100034)
溶血尿毒综合征（HUS）是血栓性微血管病的一种，是以溶血性贫血、血小板减少及急性肾功能衰竭为特征的一种急性临床综合征。产后溶血尿毒综合征（Postpartum Hemolytic Uremic Syndrome，PHUS）多发生在正常妊娠分娩后1天至10周，在妊娠期和产程中均很顺利，分娩前可有或无高血压及先兆子痫，产后发生少尿甚至无尿，高血压，以及肾功能急剧下降[1]。PHUS发病率低，预后差，死亡率高。妊娠并发急性肾损伤(acute kidney injury，AKI)是危及母婴死亡的高危产科疾病之一，多见于妊娠高血压综合征、胎盘早剥、产后溶血尿毒综合征等。其发病率约0．02％---0．05％[2]，在发达国家约在0．01％以下，孕产妇死亡率为10％～25％[3]。2014年6月9日我病房收治了1例该病患者，积累了一些护理经验现报道如下。
1、病例介绍
薛某，女，26岁，患者主因“水肿4周加重伴少尿3周”。患者4周前（孕36周）出现双下肢水肿，血压140/90mmHg，尿蛋白及潜血阴性，予降压治疗（具体不详）。3周前（孕37周）查尿常规示Pro(+),双下肢水肿较前加重，当地诊断为“子痫前期”，于2周前（孕38周5-27）行剖宫产术，术前过程顺利，术后当日患者出现胸闷憋气，不能平卧，伴腹泻，排黄色稀水样便，7-8次/天，尿量明显减少，约150ml/天，查尿常规（5-28）示尿蛋白（3+），尿潜血（3+）。生化（5-28）示白蛋白22.3g/L，血总胆红素16.92μmol/L，乳酸脱氢酶1000.3iu/L血肌酐120.2miμmol/L，血尿素氮6.96mmol/L。血常规（5-28）示白细胞13.33*109/L，血红蛋白96g/L，血小板149*109g/L，第二聚体6.93μg/ml，血尿钠肽2720pg/L。外周血见少量红细胞，双肾B超示 双肾轻度损伤，当地诊断为“产后溶血尿毒综合症”，自当日给予血液滤过（共5次）。3天前（6-7）尿量增加至300ml/天就诊我院急诊，查尿常规示尿蛋白（3+）尿潜血（3+）,生化示33.6g/L,血总胆红素11.5umol/L,乳酸脱氢酶862iu/L,血肌酐635umol/L, 血尿素氮20.1mmol/L, 血常规示白细胞8.72*109/L,血红蛋白87g/L, 血小板276*109g/L,血尿钠肽845pg/ml,双肾B超示双肾肿大，双肾弥漫性病变，监测24小时尿量约600ml，未予特殊治疗，现为进一步治疗收入我病房。入科后经过血浆置换，加强抗感染，营养支持，内环境维持，肾穿刺术明确诊断等综合治疗后于2014年7月12日康复出院。出院时白细胞、血红蛋白、血肌酐、血尿素氮等均恢复正常。
2 护理措施
2.1密切观察病情变化
2.1.1 预防出血的护理：
患者入院时双上肢肘部可见10cm出血瘀斑，血小板减少又是本病比较典型的特征，因此患者存在出血的风险。①严密监测患者病情变化，每小时测量血压、心率等生命体征。②密切观察患者血小板、凝血功能及血红蛋白的动态变化；患者处于产褥期密切观察患者阴道出血量的变化。③各项护理操作动作轻柔，尽可能减少注射或穿刺次数；静脉穿刺时，避免用力拍打及揉搓病人的肢体，止血带不宜过紧和时间过长。④勤剪指甲，穿宽松、柔软的衣物。⑤指导病人用软毛刷刷牙，刷牙前用温水浸泡牙刷30min减少刺激，忌用牙签剔牙。⑥进食少渣、易消化的软食，减少对消化道及口腔的损伤。⑦房间保持空气湿度在30%-50%，防止呼吸道及鼻粘膜因干燥而出血。⑧由于患者为产褥期，应多卧床休息，减少肢体的碰撞或损伤。
2.1.2预防血栓栓塞的护理：
产后溶血性尿毒症综合征是一种血栓性微血管病变，其病变和发病机制多样，最终均可导致微血管内皮细胞损伤，诱发微血栓形成。[4]①严密监测患者SPO2的变化，询问患者有无胸闷、憋气等肺栓塞的表现。②每日测量患者双下肢的腿围并记录，一般测量髌骨上下10cm和内踝以上15cm的周径；观察双下肢的皮肤的颜色、触摸温度是否一致及足背动脉搏动是否一致警惕下肢血栓的形成。③静脉输液时避免在同一部位进行多次穿刺；减少扎止血带的时间；穿刺部位如出现炎症反应立即创新建立静脉通道；推广使用留置套管针。④指导并协助患者进行下肢活动锻炼,如主动肌肉运动：屈曲、背曲、旋转。被动肌肉运动：双下肢静脉泵、按摩。⑤如使用抗凝药物者，严密监测患者凝血功能；观察患者全身皮肤有无新鲜出血点或静脉穿刺后出血不止等现象。
2.1.3产褥期的护理：患者入院后体温最高达38.5℃，并伴有乳腺明显肿胀有硬结，怀疑乳腺炎可能性大。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆①高热护理：(1)严密监测患者体温变化，由2次/日，增加为4次/日，并及时将患者体温报告医生。(2)患者处于产褥期尽量给予温水擦浴增加患者舒适感。(3)患者易出汗，应在其身下垫毛巾垫或勤换衣物，保持患者皮肤干燥、防治汗液长时间浸渍引起皮肤破溃。(4))调节室内温度在18—24℃，空气湿度在30％～50％，以保持舒适的室内环境。(5)每日给予紫外线消毒,固定家属陪住，最大限度减少人员流动。②乳房的护理：剖宫产的初产妇，由于术后腹部伤口疼痛，活动不便，有关母乳喂养知识的缺乏等导致早期不能及时充分有效进行母乳喂养，使乳腺管不畅，乳汁得不到及时排出，致使乳汁郁积成块
出现乳房胀痛。(1)每日清洁乳腺一次，及时更换且穿宽松舒适的内衣。(2)指导并协助患者正确按摩乳腺保证乳腺管畅通。(3)用药的护理：指导患者外敷芒硝，口服炒麦芽回乳。③会阴的护理：(1)每日观察恶露的性状及量，如有异常及时请妇科会诊。(2)每日用碘伏棉球会阴擦洗两次，水肿的会阴用50%的硫酸镁热敷。
2.1.4营养的护理：患者入院后食欲差，入量明显小于机体需要量，针对患者具体情况制定饮食计划。计算患者每日需要热量总数为30kcal/d.kg×标准体重（身高-105）。根据计算出的热量制定一日食谱为
主食75g（禁食粗粮）
鸡蛋白100g（制成蛋羹食用）
鲜豆腐50g可蒸或煮
肾病专用型匀浆膳300g每日6袋
乳清蛋白粉10g可混入饮食中减少入水量
果蔬类少许、植物油适量，每日食盐摄入量为3g。嘱患者注意食物的温度，尽量使用稀烂、易消化的食物，避免腹部不适。
2.2肾穿刺前及术后的护理
2.2.1术前准备：①护士一对一指导患者练习富卧室吸气末屏气15秒，学会鼓肚子呼吸的方法，以便更好的配合穿刺的进行。②术前2天开始练习床上小便，以避免术后不习惯床上小便引起尿潴留。③嘱患者术前2天饮食不喝牛奶及碳酸饮料、不吃豆类食物以防肾穿当天腹腔内有大量气体。④指导患者及家属备好吸水弯管及温开水，以便术后饮用。
2.2.2术后健康教育：①嘱患者术后平卧6小时，6小时后可床上活动，但严禁压迫肾穿伤口侧翻身。②严密监测患者术后30min、1小时及3小时血压、心率等生命体征的变化。③指导患者要少量多次饮水，前4小时内饮水量要达到600ml，以防因血凝块堵塞输尿管，尿少的患者应根据病情指导饮水，及时留取术后三次尿常规。④指导患者进流食或软食，易消化吸收，避免进食粗纤维食物防止患者排便。⑤指导患者术后24小时起床，早期下床活动坐起半分钟后再下床，下床半分钟后再站立行走，活动应遵循轻、缓的活动节奏及站、坐、卧相结合的原则。
2.2.3术后常见并发症的预防与护理：①尿潴留：一般与体位改变有关，如出现尿潴留，给予患者拉窗帘遮挡提供隐蔽的环境；给予下腹部热毛巾热敷并按摩刺激膀胱收缩诱导排尿如上述方法无效可给予导尿。②血尿：嘱患者少量多次饮水，以轻度利尿，防止血块堵塞尿道。护士观察首次尿色有无血块，动态观察尿色的变化，并详细交班。留取术后第1、2、3次尿作常规镜检。如出现明显肉眼血尿， 则要遵医嘱延长平卧时间，尽量不要翻身，直至肉眼血尿消失。③出血：护士
严密监测患者术后30min、1小时及3小时血压、心率等生命体征的变化；询问患者有无剧烈腰痛、腹痛等主诉；观察患者有无尿色加深、眼睑苍白、面色苍白等出血表现。如术后发生出血及时给予止血药物肌注每日一次，连续一周。注意复查患者B超显示血肿吸收情况。④腰腹胀痛：大多数病人注释由于卧床时间过长引起，起床后就可缓解。如发生剧烈绞痛则提示可能发生肾周血肿增大，血块堵塞肾盂或输尿管或肾周血肿机化牵拉附近组织所致。一般给予延长卧床时间、止血药物治疗。
本病愈后差，早期诊断、治疗，对于降低其死亡率至关重要。本科收治的病历符合该病的临床特点，故诊断及时。入科后除给予相应的支持治疗和药物治疗外，及时进行血浆置换配合床边血滤治疗是防止多脏器功能衰竭的关键，也是逆转肾脏损害的关键。最后通过医生和护士的密切配合患者病情好转康复出院。
参考文献
[1] Hayslett JP．Current concepts．Postpartum renal fai lure [J]．N Engl J Med，1985,312：1556-1559．
[2] 彭臀志．重度妊高征并急性肾功能衰竭一附19例报告[J]．中华妇产科学，1995，28：595—598．
[3] 方国祥．妊娠并发急性肾功能衰竭[J]．中华肾脏学杂志，1988，4：230．
[4] Allford sL;Hunt BJ;Rose P Guidelines on the diagnosis and management of the thrombotic microangiopathic heamolytic a-naemias 2003
通讯作者：彭涛
工作地址：北京大学第一医院肾内科2病房
邮编：100034
电话：83572835
邮箱：pengtao_0305@126.com
论文作者:王丽娟, 彭涛,,孙淼
论文发表刊物:《中西医结合护理》2015年4期供稿
论文发表时间:2015/12/14
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