江苏省常熟市中医院 江苏常熟 215500
【中图分类号】R816.4 【文献标识码】B 【文章编号】1764-8999（2015）7-0426-02
《医林改错》是清代富有革新思想的著名医家王清任的代表著作，该书以特有的瘀血学说而闻名遐迩。其中一部分主要内容就是关于瘀血症的证治。王清任认为，气和血是人体的重要物质，主张：“治病之要诀，在明白气血，无论外感、内伤……所伤者，无非气血。气有虚实……血有亏瘀”，在这一思想主导下，结合古人的理论和其自己的实践经验，广泛用于临床，并取得了显著的成果。突出地表现在丰富和发展了补气活血和祛瘀活血等治疗法则，把活血化瘀和清热解毒等治疗方法结合使用，在古方的基础上，创制了三十多首方剂，为祖国医学事业的发展增添了丰富的内容。全书列方33首，其中除2首外用方外，具有活血化瘀作用的方剂有22首，至今仍被临床广泛使用。
《医林改错》所述祛瘀活血法中，立“通窍活血汤”治头面四肢、周身血瘀之症，立“血府逐瘀汤”治血府血瘀之症，立“膈下逐瘀汤”治肚腹血瘀之症，还有“少腹逐瘀汤”和“身痛逐瘀汤”等，各方都用桃仁、红花、川芎、赤芍等，它们均具有较强的活血逐瘀、止痛作用。此五方至今仍临床应用甚广，而在组方和功效、主治上又有所侧重和不同。
1 通窍活血汤
方由赤芍、川芎、桃仁、红花、老葱、鲜姜、红枣、麝香组成。方中桃仁、红花能活血通经，祛除瘀滞，是一切血瘀症通用的基本药物，也是王清任在各活血化瘀方中的必用药；赤芍能通顺血脉，行血中之瘀滞，与桃仁、红花配伍用于瘀滞重者最为相宜，但方中用量仅只一钱，说明王清任用之重在辅佐活血，使血活而瘀自破除，且赤芍味苦微寒，借以缓和方中其他药物的辛温之性；川芎辛温香窜，功能行气活血，乃血中之气药，与桃仁、红花、赤芍配伍使用，加强行血散瘀的作用，与麝香合用，可以增强通窍之力，所以朱丹溪认为它有“通阴阳气血”之功；方中麝香性味辛温馨香，能开诸窍，通经络，兼以活血散瘀，尤其与桃仁、红花、赤芍、川芎等相配，更能增强活血化瘀的作用，所以王清任强调指出“此方麝香最要紧”；葱姜辛散，能通达上下、表里之血脉，故为通旭活血之品；姜枣配合，可以补脾益胃，缓和方中其他辛香过烈之性；大枣甘缓，能益血止血；酒乃辛散之品，善通血脉，如汪昂所说：“用为响导，可行一身之表，行药至极高之分。”通窍活血汤是以方剂的主要功能而命名的。可治疗脱发等十四种病症。这些病症症状表现各不相同，但它们的病机却都是瘀血。如“伤寒、瘟病后头发脱落”是“皮里肉外血瘀，阻塞血路，新血不能养发”；“眼疼白珠红”是因“血为火烧，凝于目珠”；“耳聋年久”乃“管外有瘀血，靠挤管闭”所致；“糟鼻子”、“白癜风”、“紫癜风”、“紫印脸”、“青记脸如墨”等都是皮里血瘀；牙疳是血瘀牙床；出气臭是血府血瘀和血管血瘀；妇女干劳、男子劳病、交节病作、小儿疳症等皆是周身血管血瘀。总之，头面四肢，周身血管血瘀面出现的各种病症，都是通窍活血汤的适应症。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆其瘀血表现的特点有：（1）局部颜色的改变，如“白珠红”、“糟鼻子色红”、“牙床紫”、皮肤青紫、皮肤白斑、青筋暴露等；（2）发热，牙疳、劳病等皆有发烧，其特点是外无表症，内无里症的午后发烧至夜晚加重；（3）血管异常，如青筋暴露、酒糟鼻鼻表面出现的高低不平，状似赘瘤，紫印脸成片凸起等；（4）毛发枯焦脱落；（5）月经紊乱；（6）自然界气候变化对病证复发或加重等影响；（7）其他如眼疼、心烦急躁等。
2 血府逐瘀汤
药物组成有当归、生地、桃仁、红花、枳壳、赤芍、柴胡、甘草、桔梗、川芎、牛膝。血府逐瘀汤用桃仁、红花、川芎、赤芍活血祛瘀，配合当归、生地活血养血，使瘀血去而又不伤血；柴胡、枳壳疏肝理气，使气行则血行；牛膝破瘀通经，引瘀血下行；桔梗入肺经，载药上行，使药力发挥于胸（血府），又能开胸膈滞气，宣通气血，有助于血府瘀血的化解与运行，与枳壳、柴胡同用，尤善开胸散结，牛膝引瘀血下行，一升一降，使气血更易运行；甘草缓急，通百脉以调和诸药。血府逐瘀汤是王清任活血化瘀诸方中应用最广泛的一个，用以治疗“胸中血府血瘀之症”。从所治症目来看，王清任列举了属于血府血瘀的病症有头痛、胸痛、噎膈、不寐、多梦、呃逆、心悸等十九种，这些病症虽然各不相同，但只要有瘀血证据可查，就可以使用本方。王清任根据临床经验，提出血府血瘀证的特点有：（1）疼痛。如无表症、无里症、无气虚、痰饮等症，忽犯忽好，百方不效的头痛，忽然胸痛等。（2）胸部的异常感觉。如用归脾安神等方药百治不效的“心跳心忙”、胸不任物、胸任重物等。（3）情志的改变。如瞀闷、急躁、肝气病等。（4）睡眠的异常。如夜睡多梦、不眠、夜不安等。（5）发热。如身外凉，心里热、晚发一阵热等。（6）其他如食自胸右下、饮水即呛、干呕、呃逆、天亮出汗等。
3 膈下逐瘀汤
其组方有灵脂、当归、川芎、桃仁、丹皮、赤芍、乌药、元胡、甘草、香附、红花、枳壳。其中当归、川芎、养血活血，与逐瘀药同用，可使瘀血祛而伤阴血；丹皮清热凉血，活血化瘀；桃仁、红花、灵脂破血逐瘀，以消积块；配香附、乌药、枳壳、元胡行气止痛；尤其川芎不仅养血活血，更能行血中之气，增强逐瘀之力；甘草调和诸药。全方以逐瘀活血和行气药物居多，使气帅血行，更好发挥其活血逐瘀、破癥消结之力。其所主治之证为：膈膜以下，上腹部血瘀的积块，以及因血瘀在膈膜以下脏器而出现的“肾泻”、“久泻”等六种病证。王清任认为肚腹积块都是气血运行不畅，血管内出现瘀血所致。“无论何处皆有气血，……气无形不能结块，结块者，必有形之血也。血受寒，则凝结成块，血受热，则煎熬成块。”本方所治的腹泻，应有瘀血表现，均应有腹痛拒按、痛处不移的症状，且经屡服健脾和胃、理中消食、温肾固涩等方药不效者。
4 少腹逐瘀汤
其药物组成有小茴香、干姜、元胡、没药、当归、川芎、官桂、赤芍、蒲黄、灵脂。为临床常用方剂之一，尤其对妇科的多种疾患，如冲任虚寒、瘀血内阻的痛经、月经不调，以及慢性盆腔炎、肿瘤等，均有较好的疗效。痛经是妇科常见病之一，引起原因较多，情志变化、风冷寒凉、饮食劳倦等等，都可以造成经期腹痛。其中以情志郁结、肝血瘀阻，或风冷寒邪客于胞络，使冲任气血失调，瘀阻胞宫导致疼痛者居多。因而王清任取《金匮要略》温经汤之意，合失笑散化裁而成少腹逐瘀汤。方中小茴香、干姜、官桂温经散寒，通达下焦；元胡、没药行气散瘀，消肿定痛；蒲黄、灵脂活血祛瘀、散结止痛，其中蒲黄生用，重在活血祛瘀，灵脂用炒，重在止痛而不损胃气；当归、川芎乃阴中之阳药，血中之气药，配合赤芍用以活血行气、散滞调经。全方能温经散寒、活血祛瘀、行气止痛。少腹逐瘀汤适用于虚寒性血瘀证，临床表现为月经不调、闭经、痛经等。如经期错后，或数月不行,经量涩少，紫黯有块，少腹冷痛，舌质淡，舌边紫黯或有瘀点瘀斑，脉象沉迟、沉涩、沉弦。
5 身痛逐瘀汤
药物组成有秦艽、川芎、桃仁、红花、甘草、羌活、没药、当归、灵脂、香附、牛膝、地龙。方中秦艽、羌活祛风除湿；桃仁、红花、当归、川芎活血祛瘀；没药、灵脂、香附行气血止疼痛；牛膝、地龙疏通经络以利关节；甘草调和诸药。全方具有活血祛瘀、通经止痛，祛风除湿的作用。王清任认为，痹症“明知受风寒，用温热发散药不愈；明知有湿热，用利湿降火药无功；久而肌肉消瘦，议论阴亏，遂用滋阴药，又不效。”为风、寒、湿邪阻塞了气血通行，造成气血凝滞。此与历代医家认识基本一致，惟在治法上，以活血化瘀为重点，与祛风寒、除湿热等治疗方法结合起来配伍使用。
论文作者:龚雪康
论文发表刊物:《中医学报》2015年7月第30卷供稿
论文发表时间:2015/10/16
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