蒋燕 蔡林英* 巩师文 徐南 孙洁 叶杨（同济大学附属杨浦医院 急诊重症监护室, 上海 200090）
【摘要】目的 研究集束化护理措施在急诊重症监护室(EICU) 预防呼吸机相关性肺炎（VAP）中的作用，探讨预防VAP 更有效的护理方法。
方法 2012 年2 月—2014 年1 月收治的的122 例行机械辅助通气的患者，随机分为集束化护理组（观察组，59 例）和常规人工气道护理组（对照组，63 例），分析集束化护理措施预防VAP 的效果。结果 观察组VAP 发生率低于对照组VAP 发生率，机械通气时间和住院时间缩短，两组比较差异有统计意义（P ＜ 0.05)。结论 集束化护理措施较常规人工气道护理方法在预防VAP 中更有效。
【关键词】集束化护理； 机械通气； 呼吸机相关性肺炎【中图分类号】 R573 【文献标号】 A 【文章编号】 2096-0867（2015）02-0086-02Effect of Bundles of care in Preventing Ventilator-associated pneumoniaYangpu Hospital Affiliated to Tongji University，Shanghai 200090，ChinaJIANG Yan， CAI Lin-ying， GONG Shi-wen， XU Nan， SUN Jie， YEYangAbstract: Objectives: To study the nursing measure of bundles of care in preventing the occurrence of ventilator-associatedpneumonia (VAP ) in EICU. To investigate the more effective nursing measure. Methods: A total of 122 patients with assisted mechanicalventilation from February 2012 to January 2014 were randomly all occurred to the treatment group received bundles of care (59cases) and the control group received. Convent honed artifical anuray nursing (63 cases). Analying the effect the bundles of carepreventing the occurrence of VAP. Results: The treatment group had lower incidence the control group. The time of mechanicalventilation and hospital days shortened. The differences had statistical significance (p ＜ 0.05). Conclusion: The nursing measure ofbundles of care hed more effective.Key Words： Bundles of care； Mechanical ventilation； Ventilator-associated pneumonia
呼吸机相关性肺炎（Ventilator-associated pneumonia，VAP）是指机械通气(Mechanical ventilation，MV)48 小时后出现的肺实质感染。机械辅助通气在ICU 的应用日益普遍，有研究显示[1]，在重症监护病房内VAP 其发生率可达25%，在重症监护病房一旦出现VAP，病死率增加2—10 倍[2]。当然，诱发下呼吸道感染的危险因素很多，例如营养不良、严重疾病、免疫功能抑制、高龄、气管插管和住院时间长等[3]。留置气管插管机械通气是危重症患者抢救和治疗的重要手段，因此，采用何种恰当的护理措施，能更有效的预防呼吸机相关性肺炎，是临床护理的重要课题之一。
1 资料与方法1.1 一般资料 本组病例为本院急诊重症监护室（EICU）2012年2 月—2014 年1 月收治的行机械辅助通气时间＞ 48 小时的危重患者，共122 例。其中男性77 例，女性45 例；年龄29 岁—95 岁，平均年龄62±10 岁；原发疾病为：心肺复苏后 44 例；呼吸衰竭 41 例；脑血管意外13 例；严重创伤12 例；心肌梗死9 例；药物中毒3 例。
1.2 分组情况 将患者随机分为常规人工气道护理组（对照组）和集束化护理组（观察组）。对照组63 例，观察组59 例，两组患者在年龄、性别、病情各方面比较，差异均无统计学意义（P ＞ 0.05)。
1.3 方法1.3.1 对照组护理措施按常规人工气道护理进行护理。
1.3.2 观察组集束化护理措施为：①抬高床头30 ～ 45°；②口腔护理每日三次，使用含0.2% 氯己定（洗必泰）溶液清洁口腔，使用纱球，增加擦拭面积和摩擦力；③保持气囊内有效的压力, 进行声门下吸痰；④严格呼吸机环路的消毒与管理；⑤进入重症监护病房，条件允许，尽早进行肠内营养；⑥医护人员严格执行手卫生。
1.4 观察指标以VAP 的发生率为主要观察指标，探讨患者VAP 的发生率与集束化护理措施之间关系。VAP 诊断标准[4]：患者使用呼吸机＞48 小时，胸部摄片出现浸润性阴影，发热，外周血白细胞增高，呼吸道有脓性分泌物，肺部滞留物培养出新的病原菌。
1.5 统计学方法应用统计软件SPSS13.0 对数据进行处理分析，计量资料以均数± 标准差（ ）描述，采用t 检验；记数资料采用两样本率比较，采用x2 检验，均以P ﹤ 0.05 表示差异具有统计学意义。
2 结果2.1 两组患者VAP 发生情况比较 集束化护理后VAP 发生率下降，差异有统计意义（P ﹤ 0.05），见表1。
表1 两组患者VAP 发生情况比较
3 讨论集束化护理（Bundles of Care），指集合一系列有循证基础的治疗及护理措施，来处理某种难治的临床疾患。这里每一项护理措施都是经过证实能改善患者结局的，一个集束护理包含3-6 个元素。
在集束化护理的执行过程中，必须持续的执行该集束化护理干预措施的每一项，不能间断或选择性的应用其中的某一项或几项。这些经循证后的集束化护理措施同时间施行较单独地执行有更好的效果[5]。
3.1 抬高床头30—45°预防误吸 一般认为, 仰卧位是发生VAP 的独立危险因素，摇高床头30-45°可有效防止患者呕吐和误吸；患者肺部功能和残余容量增大，有利于肺的复张和改善氧合，有利于气体交换和血液循环；床头抬高可延缓胃部细菌上移至口腔。
摇高床头至45°后, 再把床尾摇高15-20°以防止身体下滑摩擦力增加皮肤受损，使患者始终保持在45°的功能卧位上。尽量不要半坐仰卧位，左、右侧位交替 2 小时一次 同时拍背后吸痰，有利于气道内分泌物有效引流。
3.2 有效的口腔护理 口腔卫生状况与VAP 的发生有直接关系[6]，其中口腔细菌移位进入下呼吸道是引起VAP 的重要原因之一。
做好经口气管插管病人的口腔护理，可以减少或控制口咽部细菌定植，从而预防或减少VAP 的发生。每天3 次改用含0.2% 氯己定（洗必泰）溶液纱球作口腔擦拭牙齿各面，能有效清除口腔内各部位的牙菌斑及食物残渣。氯己定（洗必泰）溶液含葡萄糖氯己定, 为广谱杀菌剂，含甲硝唑具有抗厌氧菌作用，不仅具有良好的消毒效果，且能有效地阻断下呼吸道感染的中间环节[7]。
3.3 保持气囊内有效的压力, 进行声门下吸痰 气管插管患者气囊上带菌的滞留物不断流至下呼吸道是VAP 难以控制的常见因素[8]。为避免声门下分泌物积聚，对机械通气患者早期行有效的声门下吸引可能减少VAP 的发生[9]。保持气囊内有效的压力, 每4 小时检测一次气囊压力，气囊内压力维持在20cmH2O-30 cmH2O[10]。
此压力为有效封闭气囊与气管间隙的最小压力，常常称为“最小封闭压力”气囊压力过低气囊上沉积物经气囊导管与气管壁之间的间隙吸流入下呼吸道，引起肺部感染[11]。尤其是在气囊上滞留物冲洗前检查并保持压力，使气管与导管之间的间隙处于封闭状态，以防冲洗时发生逆流引起吸入性肺炎[12]。
3.4 严格呼吸机环路的消毒与管理 呼吸机管道或集水瓶的冷凝水是高污染物质，应避免倒流[13]。不主张频繁更换呼吸机管路，每7 天更换一次，集水管器处于最低点, 低于病人的气道和湿化器，及时倾倒；湿化罐每24 小时排空一次，减少细菌繁殖。按需气道内吸痰，配备规范吸痰操作示意卡，对全科护士加强培训和考核，严格无菌操作，做到有效吸痰，保持呼吸道通畅。
3.5 尽早进行肠内营养 重症患者机体处于严重的应激状态，创伤及手术导致体内产生大量的生长因子及激素参与炎症等应激反应，会导致肠道缺血再灌注损伤，肠道粘膜萎缩及渗透性增加，导致细菌与内毒素移位诱发系统性炎症反应甚至多器官功能障碍综合症。早期肠内营养支持能够满足患者的机体能量需求，保持患者胃肠道的正常功能，防止胃肠粘膜的萎缩，降低患者胃肠道并发症的出现。在重症早期（48 小时内）给予营养治疗对维护机体代谢及组织、器官的功能减轻继发性损伤有重要的临床意义[14]。应用营养评估表评估患者，24 小时内肠内营养，从温开水、米汤到能全力逐步过渡，待胃肠道适应后，能全力逐渐加量，保证患者的营养支持。
每次喂养前后评估胃管残余量、插管深度和固定情况，减少胃内容物的反流及误吸。
3.6 医护人员严格执行手卫生, 控制院内感染 保持手部卫生可以大大降低院内交叉感染机会，也是预防VAP 最简单同时也是十分有效的措施。因此，要求医护人员在以下几种情况下均应严格洗手或手部消毒：接触患者前、后；接触患者的物品后；对患者进行有创操作前；接触患者分泌物、血液、体液后。
4 小结集束化护理是遵循最佳证据的新思想、新理念，结合临床实践，采取最佳护理措施可以使患者得到最好的处置。本研究结果显示，在急诊重症监护病区（EICU），对留置气管插管机械通气患者，采用集束化护理措施预防呼吸机相关性肺炎，可降低VAP 发生率，缩短呼吸机使用时间和住院天数，提高护理质量。集束化护理措施较常规人工气道护理方法在预防VAP 作用显得更为有效。
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论文作者:蒋燕 蔡林英* 巩师文 徐南 孙洁 叶杨
论文发表刊物:《中西医结合护理》2015年8月第2期供稿
论文发表时间:2015/11/25
标签：患者论文; 呼吸机论文; 气囊论文; 措施论文; 声门论文; 性肺炎论文; 发生率论文; 《中西医结合护理》2015年8月第2期供稿论文;