李仙丽 张鸣青 汤得真 林幼兰 沈育兰
（解放军第一七五医院厦门大学附属东南医院消化内镜中心，福建漳州363000）
【摘要】：目的：对１0例贲门失弛缓症患者行内镜下食管环行肌切开术，全部顺利完成治疗。方法：随访６～９个月，仅１例患者２个月后出现轻度吞咽困难。结果：治疗后３ｄ进流质饮食无吞咽梗阻，有效率１００％，无严重并发症发生。结论：提出内镜下食管环形肌切开术是治疗贲门失弛缓症的一种安全、有效、恢复快、并发症少的新型治疗方法；内镜治疗前做好评估、食管准备，治疗中密切观察病情、准确传递器械，治疗后加强生命体征监测、做好饮食护理及预防并发症护理，是取得满意疗效的重要保证。
【关键词】：贲门失弛缓症； 内镜治疗； 食管环形肌切开术； 护理
贲门失弛缓症主要是以食管下段括约肌松弛障碍及食管体部缺乏推进性蠕动为特征的食管运动功能性障碍性疾病。临床表现为吞咽困难、食物反流、胸骨后疼痛等【1】。目前主要的治疗方法有药物治疗、局部注射肉毒素、扩张治疗、外科手术及支架治疗。但这些方法分别存在着作用轻微，作用时间短暂；远期容易复发，需反复注射；存在食管穿孔的风险；费用高，术后易出现反流性食管炎、食管黏膜破裂；远期效果不确切等缺点【2-4】。为解决这些问题，2010年12月起，我科开展了内镜下食管环行肌切开术（peroral end oscopic myotomy,POEM）治疗贲门失弛缓症，取得了满意效果，现将护理介绍如下。
1 临床资料
1.1一般资料 2011年9月至2013年12月，我科收治19例贲门失弛缓症患者，其中男15例、女4例，年龄18-52岁。病程6个月至20年；均表现为吞咽困难，其中伴有胸痛4例，伴呕吐10例。入院后行胃镜检查及食管钡餐检查明确诊断。
1.2 方法 经口内镜见食管扩张，贲门紧缩，镜身通过阻力较大，距离门齿约30厘米处切开食管黏膜约1.0厘米行黏膜下剥离，创建１个长约13-15厘米的黏膜下隧道，然后纵行切开食管环行肌层，确认镜身通过贲门无阻力后，用生理盐水注射液冲洗创面，最后利用钛夹关闭切口。
1.3 结果 本组19例患者全部顺利完成内镜治疗，治疗后3天后进流质饮食，易无出现吞咽梗阻症状，有效率100%。住院时间7-14天，无严重并发症发生。随访6-12个月，1例患者3个月后出现轻度吞咽困难。
2护理
2.1内镜治疗前护理
2.1.1评估 详细询问病史，检查血常规、凝血酶原时间、肝功能、血气分析、心电图、胸片、Ｂ超等，了解重要脏器功能，排除严重心肺功能异常、凝血障碍等手术禁忌证，防止治疗过程中出现不良反应。了解患者药物过敏史。
2.1.2 心理护理 精神心理因素可能诱发和加重贲门失弛缓症患者的症状[5]。由于该技术较新，患者感觉陌生，需重视患者的心理状况，并向患者及家属详细介绍内镜下食管环形肌切开术的目的、基本操作过程、配合要点（主要是食管准备及治疗中体位）、可能发生的并发症及治疗前后的注意事项，使患者了解该治疗方法具有创伤小、费用低、住院时间短、治疗效果明显等优点，消除其紧张、焦虑、恐惧等不良情绪。
2.1.3 患者准备 术前常规禁食12小时、禁饮4小时。建立静脉通道，在右手背置留置针，经静脉补充患者所需营养物质。治疗前二天于内镜下给予生理盐水冲洗食管，采取少量多次的方法，一次500-1000毫升，反复冲洗，直至抽出的液体澄清无食物残渣。备血，浴后更换病号服，做卫生处置，确认腕带，内镜护士配合医生组织术前讨论，熟知手术方案。
2.1.4 器械准备 备好内镜治疗全套仪器设备，透明帽、切开刀、olympus注射针、三角刀、勾刀、IT刀、金属钛夹、热活检钳、染色剂、二氧化碳气体装置、内镜专用高频电发生器配件等相关器材，并备好抢救药品及物品，检查器械性能是否正常，所有器械应符合灭菌要求，一次性物品应按有关规定处理，常用易损器械应有备用品。
2.1.5 内镜治疗中护理 患者取左侧屈膝卧位，放入牙垫，予以吸氧，监测生命体征、血氧饱和度，麻醉前先口服10 ml二甲硅油散去泡剂，患者均接受气管插管全身麻醉。调试好电刀工作站，铺设无菌治疗台，对患者的身份及手术部位进行确认，麻醉后协助医生插进镜，需熟悉手术的流程，确而熟练递送各种器械。治疗过程中密切监测生命体征、血氧饱和度及意识、瞳孔、面色等的变化。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆如患者出现呼吸频率加快，血氧饱和度下降，颈胸部明显肿胀、捻发感，则可能发生了食管穿孔，应立即寻找穿孔部位，并用钛夹夹闭。如患者腹部鼓胀、变硬，生命体征平稳，则是二氧化面料气体注入过多形成了气腹，可行腹腔穿刺放气。轻度的颈胸部皮下气肿可自行吸收，不必处理。本组患者一例出现穿孔、给予钛夹闭合后效果较好，治疗过程顺利。
2.3内镜治疗后护理
2.3.1麻醉清醒后，密切观测患者心率血压、血氧饱和度等生命体征，术后禁食3天、补液、半卧位、心电监测，观察有无颈部和胸前皮下气肿。
2. 3.2 并发症预防护理：气胸和气腹：术后如有纵隔、皮下气肿及轻度气胸，可用静脉穿刺导管于锁骨中线与第二肋间隙交界处行胸腔穿刺闭式引流，膈下有少量游离气体、无明显症状者，一般气体可自行吸收，如腹胀明显，可行胃肠减压，必要时用14G穿刺针行腹腔穿刺放气。胸腔积液：POEM术后胸腔积液量少、无发热者，一般可自行吸收，无须特殊处理。出血：POEM术后出血发生率较低，食管下段肌间隙小血管及侧支循环较丰富，因此手术时应随时冲洗创面并予及时电凝、彻底止血。若患者在术后出现心率加快、血压下降、胸痛进行性加重或呕血、黑便，应考虑“隧道”内出血可能，此时应及时行胃镜探查，将创面及
黏膜下隧道内的积血清除，尽可能暴露创面，用热活检钳电凝止血。感染：主要包括黏膜下“隧道”感染、纵隔感染和肺部感染，是POEM术后可能发生的严重并发症。感染原因包括术前食管清洁不充分，术中、术后黏膜下隧道内出血、积液等。因此，术前应充分清洁食管，预防性使用抗生素，气管插管过程中防止误吸，对术中创面进行严密止血，夹闭“隧道”入口前反复用无菌生理盐水冲洗，确保黏膜切口夹闭严密。消化道瘘：包括食管纵隔瘘和食管胸腔瘘等。保持食管黏膜完整性是预防瘘的关键。术中尽量减少黏膜层损伤，可采用金属夹夹闭穿孔，确保“隧道”入口夹闭严密。一旦出现瘘可用食管覆膜支架堵塞瘘口，同时行胸腔闭式引流。
2.3.3 体位 患者从内镜室回病房后先去枕平卧，头偏向一侧，防止呼吸道分泌物及呕吐物误吸，做好相应记录。待清醒后血压、脉搏平稳时可取半坐卧位，以降低膈肌，利于呼吸，并能减轻手术部位的牵拉，以缓解疼痛，而且能减少胃食管反流的发生。禁止患者做扩胸、剧烈抬头等颈胸部大幅度运动，避免用力咳嗽、大便等增加腹压的动作，以免牵拉伤，引起疼痛，减缓创面修复。
2.3.4 监测生命体征 使用多功能心电监护仪进行床边监护24小时，密切观察呼吸、血压、脉搏、体温和血氧饱和度的变化。因治疗过程中使用二氧化碳，为防止碳酸血症的发生，术后应检查血气分析，并与术前结果比较。
2.3.5 饮食护理 治疗后禁食水3天，禁食期间静脉补充足够能量，满足机体需要。观察无出血、腹痛、发热等异常后，可进清淡流质饮食，１周后进半流质饮食，2周后进软食，然后逐步过渡为普食。嘱患者少量多餐，有规律进食，睡前不宜进食过饱，进食后不宜马上平卧。避免进食咖啡、浓茶及含乙醇的饮料，避免进食过烫、过油、煎炸、酸辣及含过多粗纤维类等刺激性食物。餐后饮用温开水以清洁食管。
2.3.6 并发症护理 治疗后患者多有不同程度的胸骨后疼痛，持续1-3天缓解，告诉患者这是正常现象，以消除顾虑。本组5例疼痛明显者予曲马多0.1g肌内注射。因为该治疗中及治疗后可能出现消化道出血、穿孔、术后感染等严重并发症，应严密观察患者有无呕血、呼吸急促、皮下气肿、腹痛、腹肌紧张、发热等情况，遵医嘱合理用药，术后使用止血药、抗生素、抑酸药3天。本组患者在治疗与护理过程中，未出现任何严重并发症。
2.3.7 出院指导 嘱患者多休息，保持心情舒畅，注意劳逸结合，避免暴饮暴食，饮食清淡，加强营养。不穿紧身高领衣服。１个月后复诊。如有不适，随时复查。
3护理体会
POEM术治疗贲门失弛缓症的近期效果较好，并且并发症的发生率低，一般没有严重的并发症发生。这项技术是微创、精细风险为一体，其创伤小、恢复快，深受患者的欢迎，但是其高风险给内镜医生、内镜护士及术后护理提出较高的要求, 通过内镜下经口贲门括约肌切开术，患者治疗前后的观察和护理中，认为术前良好的心理护理和充分准备、术中的准确配合、术后严格的饮食管理及腹部情况的观察，及时发现及预防术后并发症，是内镜下行经口内镜下肌切开术的成功及必要条件。
参 考 文 献
［1］ 王申生，徐三荣．食管贲门失弛缓症［M］//陈灏珠．实用内科学．11版．北京：人民卫生出版社，2005：1732-1734.
［2］ 李柯蓓，施瑞华．贲门失弛缓症的治疗进展［J］．世界华人消化杂志，2009，17（23）：2333-2337。
［3］ 邵先玉，邵良田．贲门失弛缓症的内镜治疗［J］．世界华人消化杂志，2010，18（29）：3061-3064.
［4］ 张玉，丁锦秀，张佳．贲门失弛缓症的内镜治疗进展［J］．现代中西医结合杂志，2010，19（14）：1817-1819.
［5］Mohammed F,Whorwell P J.Psychological or organic vomiting［J］.Eur J Gastroenterol Hepatol,2006,18(7):781-783.
论文作者:李仙丽 张鸣青 汤得真 林幼兰 沈育兰
论文发表刊物:《名医》（学术版）2016年第2期
论文发表时间:2016/5/16
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