何明 陈秉雄 黎彦龙 袁卫东 韦宏 朱文杰 陈总琦 陈秉虎(通讯作者)
（临洮县人民医院 甘肃定西 730500）
【摘要】目的 介绍改良骨方肌蒂骨瓣移植内固定治疗青壮年不稳定型股骨颈骨折的临床经验及研究改变张应力及剪应力为纯压缩力，恢复股骨头正常负重面积的治疗手段。方法 在青壮年组中，采用骨方肌蒂骨瓣移植，用多枚螺钉内固定，改变原张应力及剪应力为纯压缩力的方法，治疗不稳定型股骨颈骨折21例。结果 21例患者术后平均4.6周可扶双拐离床不负重活动，15.4周可弃拐室内行走。经平均4年以上随访，除一例因骨折特殊未愈合外，其余均获骨折愈合，疗效显著。结论 在青壮年组中，对不稳定型股骨颈骨折的切开复位治疗，可选择本方法。
【关键词】股骨颈骨折 骨方肌蒂骨瓣移植 肌蒂骨瓣
【中图分类号】R683 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）33-0129-02
我院于2006年1月份开始应用改良肌蒂骨瓣移植内固定。在青壮年组中，对股骨颈骨折进行手术治疗。现将资料较完整的21例进行回顾性分析。
1资料与方法
本组21例，男15例，女6例，左侧11例，右侧10例。年龄29～37岁4例，37～48岁15例，51～53岁2例，平均年龄40.2岁。骨折Garden 分型： Ⅲ型8例，Ⅳ型13例。按骨折线部位分类：股骨头下骨折14例，股骨颈头颈部骨折7例。伤后至手术时间为3～20天，平均12.3天。
手术方法：术前行股骨髁上大重量骨牵引18例，腿套皮牵引1例，未行牵引2例，均根据床旁X线片观察，重叠错位得到明显纠正，双下肢基本等长。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆硬膜外麻醉，取健侧卧位，按髋后侧切口入路，由髂后上棘与股骨大粗隆顶点连线中点开始，经大转子顶点再转向股骨外侧下，长约15cm，逐层分开，暴露出诸外旋肌和坐骨神经，游离股方肌至股骨粗隆后侧的止点，在肌止点四周用电刀切开骨膜约1.5cm*6cm范围，再用骨刀在切开骨膜处凿取约1.5cm的“榫头式”骨块，并与骨方肌保持连续，切断闭孔内外侧肌与下级止点，向内侧翻开，显露关节囊后壁，沿股骨颈方向切开关节囊，暴露股骨颈及股骨头，将骨折复位，使股骨头颈干角增大到135°～140°度左右，股骨头颈折端连接紧密，头颈下少许骨间隙给予松质骨植入，在股骨大粗隆以下股骨外侧，在直视下插入三枚空心钉固定(三枚针的位置是骨槽前、上、下各一枚)后，沿股骨颈长轴凿一骨槽约1.5cm*5cm，深1.5cm，在骨槽的近端向股骨头内用骨刀挖一骨穴约深1cm多，将“榫头式”带骨方肌蒂的骨瓣嵌插在股骨颈的骨槽内固定，活动髋关节功能恢复无松动。冲洗切口，粗隆外置血浆多孔负压引流管一根，逐层缝合切口，手术完毕。整个手术时间2～3小时。
术后48小时拔出负压引流管，第3天开始床上行股四头肌功能锻炼，术后3周开始床上行直腿抬高锻炼，4周离床扶双拐不负重活动出院休养。
2结果
本组21例均获4年以上随访，随访时间最短的1年，最长的8年2个月（平均3年8个月）。本组病例术后未发生感染，有一例骨折部再移位及不愈合患者，其余均愈合；
3讨论
骨方肌蒂骨瓣移植内固定的系统治疗方法主要适合年龄偏小、不稳定型新鲜及陈旧性股骨颈骨折患者的治疗。目前各种方法应用甚多，采用设计梯形状骨瓣改良“榫头式”临床未见报道。本组病例均采用活骨“榫头式”移植为支柱，改变骨折后的剪应力及张应力移位，使股骨头在纯压缩应力条件下更可促进骨折的愈合。
移植骨起到被动“支架”作用，是作为新骨可以爬越的桥梁，骨方肌蒂骨瓣使宿主骨床之间出现骨痂及新骨，选用梯形状骨瓣“榫头式”移植，可改变骨折后因张应力及剪应力造成的错位，以及阻止骨折的愈合因素。如陈旧性股骨颈骨折患者术中彻底清除骨折端瘢痕纤维组织及骨折面硬化骨，在改善血供的同时加内固定，而扩大股骨头颈干角纯压缩应力，是促进骨折愈合的关键。临床实践表明，纯压缩应力可促进骨折的愈合；张应力及剪应力则可推迟和阻止骨折的愈合。因此，在治疗股骨颈骨折时，改变原张应力及剪应力，扩大纯压缩应力，具有重要的理论和临床意义。另外，如何恢复股骨头的正常负重面积，也是重要的治疗原则。
术后病员不需外固定，减少了护理工作量。术后1周内预防感染的同时注意扩容、活血，早期患肢床上活动，4周后扶双拐离床不负重活动，可促进全身及患肢血液循环恢复，病员精神面貌得到改善，能更自觉地配合治疗。
在整个治疗过程中应注意以下几方面的问题：①巧妙设计梯形骨方肌蒂骨瓣。②术中注意骨方肌蒂，防止扭转及损伤，以保障骨方肌内的血流量。内固定多枚空心针及螺钉应在直视下交叉固定，使榫头连接股骨头后颈干角增大到135°～140°。③术中切开关节囊后视移位瘢痕纤维情况，应内收外旋患肢脱开两折端给予彻底清除，清刮硬化骨面，切除大部分增厚的滑膜组织。④本组病例没有用外固定，多在术后穿“丁”字鞋，早期股四头肌锻炼，可在病员6～8周将患肢抬离床面后，开始离床扶双拐不负重活动。⑤术后弃拐负重行走都是病员离院后经随访时发现。认为病员术后弃拐负重行走应推迟在8～11个月为妥。
参考文献
[1]王育才主编.《手术创新及意外处理?骨科卷》，1996年11月第一版.
[2]李万卿，刘长江，蒋祖容等.陈旧性股骨颈骨折的治疗.中华骨科杂志2007.7(3):126.
论文作者:何明 陈秉雄 黎彦龙 袁卫东 韦宏 朱文杰 陈总琦 陈秉虎
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年第33期供稿
论文发表时间:2014-1-9
标签：股骨颈论文; 应力论文; 股骨论文; 榫头论文; 术后论文; 病员论文; 股骨头论文; 《中外健康文摘》2013年第33期供稿论文;