◆ 张长富 郭建民
（武汉大学附属医院 肿瘤内科）
【摘要】笔者总结多年治疗脂肪肝的临床经验，认为本病发展具有不同的病理阶段，病机为肝失疏泄、脾失健运、湿热内蕴、痰浊郁结、瘀血阻滞，最终形成痰瘀互结，闭阻肝脏脉络。根据其发展规律，可将非酒精性脂肪肝按早期、轻度、中度、重度分期辨治，或以治痰为主，或以治瘀为主，或痰瘀同治，或从脾论治，或从肝论治，或肝脾肾同调，灵活对待，随证施治。肝气郁滞是脂肪肝初期的主要病机；轻度脂肪肝属脾失健运，水湿内停，聚生痰浊；或气机郁滞，水湿不化聚而成痰，日久化热；中度脂肪肝痰之既成，气滞血瘀日久，痰瘀互为因果，最终由痰瘀互结致病；重度脂肪肝肾精亏耗，水不涵木，肝失所养；或肾气已虚，气化不及，水运失司，浊阴内生。以上分型为指导临床辨证用药提供思路。非酒精性脂肪肝是一种肝组织病理学与酒精性肝病类似，但无过量饮酒史的临床病理综合征，目前在欧美发达国家已成为第一大常见肝病。近年来，我国非酒精性脂肪肝的发病率逐年上升，目前全国的发病率约为10%[1]，成为继乙肝之后我国第二高发疾病医学。教育。网。搜集整理。
【关键词】分期辨证非酒精性脂肪肝痰瘀同治
中医学虽无“脂肪肝”之名，但据其临床表现和发病特征大致可归为“胁痛”、“痞满”、“积聚”、“肝胀”等病范畴。该病的记载最早见于《难经》“肝之积，名曰肥气”，故也称之为肥气病，是指体内肥脂之气过多地蓄积于肝脏。《济生拔粹》有“风寒暑湿得以外袭，喜怒忧思得以内伤，食啖生冷，过饮寒浆，扰动冲和，如是阴气当升不升，阳气当降不降，中焦痞塞，必成胀满”的记载，认为与“浊阴之气”有关；《临证指南医案》有“湿从内生者，必其人膏粱酒醴过度”等阐述，认为本病多由嗜酒食肥甘厚味，伤及脾胃，或久卧久坐，体丰痰盛，或情志失常，长期忧思郁怒致肝失疏泄，脾失健运，水湿停聚，痰浊郁结，气滞血瘀。其病位主要在肝，病机为本虚标实，本虚以脾肾为主，标实主要与气滞、痰湿、血瘀有关，而痰浊、瘀血在本病发生发展过程中起关键作用，导致脂肪肝的进一步恶化。
轻度脂肪肝
轻度脂肪肝症状多局限而轻微，转氨酶可正常或异常，基本病理改变主要是肝细胞脂肪变性，表现为肝细胞质内出现中性脂肪滴——甘油三酯，肝细胞损害除了脂肪变性外还可以伴有气球样变等[2].此期脾失健运，水湿内停，聚生痰浊；或气机郁滞，水湿不化，聚而成痰，日久化热。故常见痰湿内阻、湿热痰浊两型。
痰湿内阻：胸闷胁胀，隐痛不适，口淡不渴，神疲乏力，腹胀纳差，恶心，大便稀溏，头蒙不清，舌体胖大，边有齿印，苔白腻，脉濡缓。治宜健脾化湿、理气止痛。
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湿热痰浊：右胁胀满不适或胀痛，胸闷腹胀，身热困倦，口干口苦口黏，尿赤便秘，肢体困重，脘闷纳呆。舌质红，苔白腻或厚黄腻，脉弦滑数。治宜清热利湿、疏肝化痰。方用龙胆泻肝汤化裁。
中度脂肪肝
早期脂肪肝未得到重视和治疗，将向脂肪性肝炎发展。肝中含有大量脂滴，肝细胞破裂后，外溢的脂滴可致巨噬细胞和中性粒细胞浸润而发生炎症反应，主要发生于肝小叶内。气球样变的肝细胞，特别是伴有较多Mollory小体的肝细胞也可发生坏死，引起中性粒细胞浸润为主的炎症反应[3].持续或反复的肝实质炎症，坏死可导致机体发生修复反应，胶原纤维沉积而发生肝纤维化[4]，并且全身症状较明显，血脂、转氨酶异常。此期痰之既成，气滞血瘀日久，痰瘀互为因果，互相转化，最终由痰瘀互结致病。常见气滞血瘀和痰瘀互结两种证型。
气滞血瘀：右胁刺痛，痛有定处，入夜尤甚，舌质紫黯，有瘀点瘀斑，脉沉涩。治宜活血祛瘀、通络止痛。方用旋覆花汤加减。
痰瘀交阻：口黏，纳差乏力，脘腹痞满，肝区胀闷疼痛，肝脾肿大变硬，舌质瘀暗或见瘀点瘀斑，舌下脉络瘀滞，脉细涩等。治以化痰散结、活血祛瘀之法。常用方如膈下逐瘀汤、血府逐瘀汤加减。
重度脂肪肝
脂肪肝发展至重度脂肪肝，可导致肝纤维化或肝硬化的出现。有研究认为脂肪肝与肝纤维化、肝硬化发生密切相关，非酒精性脂肪肝沿着传统的坏死-炎症（脂肪性肝炎）-纤维增生的模式发展。肝纤维化影响了肝内微循环，影响血液和营养物质的供给，从而影响了肝脏的多种功能，甚至有发展成肝硬化的可能。
阳虚浊阴：畏寒肢冷，腰酸乏力，性欲下降，便溏气短，舌胖大边有齿痕，苔白滑，脉细弱。治宜温肾化饮、健脾利湿。方用四君子汤合真武汤加减。 当前我国脂肪肝发病率的增加主要与肥胖的高发密切相关。临证时还可加用一些具有减肥功效的中药，如大黄、郁李仁、火麻仁、核桃仁、生地黄、当归等。
综上所述，非酒精性脂肪肝的病因可为饮食失调、感受湿热疫毒、情志失调、久病体虚。病位在肝，与脾、胃、肾等脏腑关系密切。病机为肝失疏泄，脾失健运，湿热内蕴，痰浊郁结，瘀血阻滞，最终形成痰瘀互结，闭阻肝脏脉络。故临床辨治应以疏肝健脾，活血化痰为根本大法，在分期治疗的基础上，或以治痰为主，或以治瘀为主，或痰瘀同治，或从脾论治，或从肝论治，或肝脾肾同调，灵活对待，随证施治，同时配合改变不良生活方式、合理膳食以及增加运动，减肥、降糖、降脂治疗，方能取得满意的临床疗效。
【参考文献】
1黄守清，吴良胜，蔡晶，等。脂肪肝的流行病学调查[J].福建中医学院学报，2006，（5）：9～11.
2徐正婕，范建高，王国良，等。高脂饮食致大鼠非酒精性脂肪性肝炎肝纤维化模型[J].世界华人消化杂志，2002，10（4）：392～396.
3余心如。非酒精性脂肪性肝病的病理[J].胃肠医学，2003，8（6）：365～366.
4于皆平，沈志祥，罗和生。实用消化病学[M].北京：科学出版社，1999：218.
论文作者:张长富, 郭建民
论文发表刊物:《健康前沿》2015年10月供稿
论文发表时间:2015/11/9
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