第四军医大学第一附属医院中医科 陕西西安 710032
【摘 要】肾性贫血在慢性肾脏病患者早期即可发生，在CKD5期几乎所有患者均合并肾性贫血。促红细胞生成素（EPO）产生不足及铁缺乏是肾性贫血发生的主要原因；研究发现除肾小管旁间质细胞及胎儿肝细胞合成EPO外，成人肝脏亦可产生5-15%的EPO；铁调素是维持铁稳态极其重要的负调节激素，铁调素是在肝脏特异性分泌，那么从肝肾同源理论出发，能否通过调节肝细胞分泌的EPO、铁调素的水平来纠正肾性贫血，从而为临床治疗肾性贫血提供新的治疗思路。
【关键词】肾性贫血；促红细胞生成素；铁调素；肝肾同源
【中图分类号】R242 【文献标识码】B 【文章编号】1674-8999（2015）8-0271-01
EPO分泌减少及功能异常是肾性贫血发生的主要机制，肾脏是EPO分泌的主要场所，肝脏是肾衰竭时EPO分泌的主要肾外器官，早期探究发现EPO是由肝脏的枯否细胞分泌的，近期国内外资料未见进一步研究及报道。《素问?阴阳应象大论篇》提出肝肾同源理论，肾生骨髓，髓生肝是肝肾同源的理论基础和核心内容；目前证实在肝脏可分泌EPO，肾衰竭时肝脏是EPO分泌的主要器官。那么从肝肾同源理论出发，对肾性贫血的治疗提供一定的思路。现对肾性贫血的发病机制进行以下综述。
1 肾性贫血的发病机制
1.1 EPO缺乏是主要机制
肾性贫血于GFR<20-30ml/min时发生。慢性肾衰时体内缺血、缺氧刺激EPO生成，而肾脏清除EPO的能力下降，从而引起EPO的升高，但与不存在肾衰竭的贫血程度一致的患者血浆中的EPO水平相比明显减少。慢性肾衰患者血浆中存在许多红细胞生长抑制因子，包括：核糖核酸酶、多胺、大分子蛋白质、多胺-蛋白质复合物、喹啉酸等，在体外体内均能抑制红细胞生成[1]。
1.2 炎症因子加重贫血
慢性肾脏病患者伴有炎症反应，提高细胞因子及氧化应激水平，并释放促炎性因子激发细胞因子级联反应，从而使铁在网状内皮系统由红细胞生成期向储存期发生逆转，导致功能性铁缺乏，加重贫血及EPO抵抗[1]。
1.3 铁缺乏加重骨髓增生不良
铁缺乏加重CRF骨髓增生不良[2]。近年发现的铁调素，是调节机体铁稳态的信号分子, 具有抑制肠道饮食铁的吸收和单核巨噬细胞铁释放的功能。国外的研究证明尿毒症患者肠粘膜细胞摄铁和贮铁能力下降，贮存铁向功能铁转化受阻[1]。从而加重肾性贫血。
其他机制还包括：ACEI对红细胞的生长有一定抑制作用，影响EPO的疗效；大剂量ARB使EPO在治疗贫血中的需用量增加。铝中毒抑制血红蛋白合成，抑制体外红系祖细胞的增殖，另外还可降低EPO反应性加重贫血。此外溶血、反复抽血检查、失血均可加重贫血。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
2 目前对肾性贫血机制的相关研究
2.1 EPO相对缺乏是肾性贫血最主要的原因
EPO缺乏的原因有：肾脏成纤维细胞破坏或表型转化，肾小管细胞损伤使旁分泌信号缺乏，病变局部的炎症介质抑制EPO生成及肝脏代偿生成EPO不足等[2]。EPO主要作用于红系祖细胞阶段，通过纠正贫血增加红细胞数目加强红细胞免疫黏附作用；抑制炎性因子对骨髓血细胞生成及自体合成的抑制，改善红细胞膜的理化特性，提高红细胞免疫功能；促进红细胞C3b受体的表达等来促进红系祖细胞的增生，激活红系特异基因，诱导分化，阻抑凋亡[2]。
2.2 肝脏是代偿性分泌EPO的主要器官
肝脏是胚胎及出生后早期生成EPO的主要器官，约80%的肝脏EPO- mRNA是由中心静脉周围的肝细胞生成，另外20%由邻近于窦状隙的非内皮样细胞生成[3]。正常成人肝脏产生不足10%的EPO，肝脏对EPOmRNA表达依赖刺激的严重性。肾衰竭时肝脏虽然作为主要的产生EPO器官，但不能充分代替肾脏产生足够的EPO来满足红细胞增殖与分化的需要。肝细胞代偿性产生 EPO 增多，对于体内 EPO 产生起到重要作用，是体内重要代偿机制。
2.3 铁调素水平升高为肾性贫血的另一机制
铁调素是由肝脏特异表达的小分子防御性抗菌肽，研究表明其调节铁吸收，是维持铁稳态极其重要的负调节激素[4]。机体铁负荷增加诱导铁调素表达水平升高[4]。铁超载、感染及炎症上调铁调素表达。贫血、机体缺铁及缺氧下调铁调素的表达。
3 从肝肾同源理论探讨肾性贫血
3.1 肝肾同源理论基础
肝肾同源 是乙癸同源，肾肝同治简称，乙癸同源是肝肾相关的理论基础，肾肝同治是协调肝肾的治疗法则。乙癸同源包括肝主藏血与肾主藏精相生，肝主疏泄与肾主闭藏统一及肝主生发与肾主涵养协调。肾肝同治包括肾病治肝、肝病治肾或肝肾同治，但肾肝同治基本治法是滋水涵木，即通过滋水涵木以维持肾精- 肝血相生、闭藏- 疏泄统一和生发- 涵养协调。
3.2 肝肾同源与肾性贫血
肾精滋养于肝，使肝之阴血充足，以制约肝阳过亢；肾精又赖肝血的不断补充而化生，使肾精充足以维持肾阴、肾阳的协调稳态。肝肾同源理论基础为肝肾母子相生、精血互生、经络相交并同隶属于奇经，肝肾之阳气互相温煦，同时两者在发病学上亦具有同源性。精血同源是肝肾同源的重要内容，精血互生是肝肾同源的最根本基础，肝肾同源的重点及发展应在肝病及肾[5，6]。肾功能不全时肝脏代偿性生成EPO，缺氧导致肝脏分泌铁调素水平下降，肾性贫血与肝肾脏器密切相关，从而丰富肝肾同源理论。
肾性贫血在CKD人群中发病率高，EPO制剂能有效缓解临床症状，因其价格昂贵，且有高血压、高血钾等副作用使临床应用受限，通过对肾性贫血发病机制的进一步探讨，为临床进一步遣方用药提供更多的理论依据。
参考文献：
[1]袁红波，楼季庄.肾性贫血的发病机制及治疗现状.国际泌尿系统杂志[J]，2008,3（28）：410-414.
[2]葛全兴，陈垦，龙友明，等.EPO/EPOR及其信号转导机制研究进展.国际病理科学与临床杂志，2009,5（29）：416-420.
[3]陈伟, 陈家佩, 葛世丽, 等.急性低压缺氧和间断缺氧习服对血浆与肝肾组织内红细胞生成素的影响. 中华航空航天医学杂志. 2004,15(3): 133-6.
[4]牛诗雯，宁波，聂广军等.Hepcidin与疾病关系和其临床意义的研究进展[J].生命科学，2012，8（24）：817-826.
[5]李瀚，张六通，邱幸凡，等.“肝肾精血亏虚大鼠”动物模型的建立[ J ]. 中国中医基础医学杂志，2001，7 ( 4) : 51 - 55.
[6]李瀚.左归丸改善MSG-肝再生-大鼠肝肾精血亏虚证的作用机制研究[J] . 湖北中医学院学报,2001，3 ( 4) : 30 - 33.
通讯作者：
李锋（1963-），教授，研究生导师，第四军医大学第一附属医院中医科主任，研究方向：慢性肾脏病的中西医治疗。
论文作者:张晓菊,薛松妍,姚锐,董晓静,李锋,通讯作者
论文发表刊物:《中医学报》2015年8月
论文发表时间:2015/12/9
标签：性贫血论文; 肝肾论文; 肝脏论文; 红细胞论文; 机制论文; 细胞论文; 抑制论文; 《中医学报》2015年8月论文;