关键词：病案质量；控制统计；医疗管理；评价；应用
1导言
随着医院现代化管理的不断进步，病案信息服务是医疗卫生事业发展的必然趋势，病案质量优劣关乎着医院医疗水平以及医疗服务质量。当前已经有越来越多的医院管理者把病案质量看待得非常重要，并且也采取了相应的措施进行管理。只有提高病案的书写质量，才能减少病案在书写过程中出现的错误以及严重的书写纰漏。
2我院基本情况
2.1一般资料
自2017年6月起，我院实行病案质量控制计划，选取本院病案计划实行前后各一年的200病例报告进行对比，并对医疗服务质量，患者满意度，医患纠纷发生率进行比较。
2.2我院存在的主要问题
在本次研究中，我们发现医院管理主要存在以下几点问题：①不能及时签字。由于部分医师法律知识相对较少，法律意识薄弱，没有认识到病案书写在医疗纠纷当中的重要作用，导致在某些特殊检查或重要操作过程中没有按照规定请病人家属签字。②病案记录不规范。由于任务繁重，病人较多。有些医师为了节省时间，没有对患者的相关情况进行详细记录，字迹潦草，无法辨认，千篇一律，不能突出重点问题，对于患者检查情况、诊疗经过、有无异常均没有体现。③病案管理不严密。没有按照规定对病案进行严格管理，存在私自借阅、涂改、顺序紊乱等情况，为病案审查带来很大困难，使得病案失去真实性[3]。
2.3病案质量控制方法
①制定标准。衡量一份病历质量好坏，是否合格的前提是要有参照和标准，是医院实施科学化、规范化管理的前提条件。病案质量有两个方面，一是医疗质量，二是护理质量，我院针对这两个方面，结合实际情况制定了相应标准。具体评价指标详见表1。②设置专门的管理小组。参照质量控制标准对医院内各科室的病案进行严格审查，统一评分。③通过日常统计评分查找薄弱部分，探讨解决办法，对日常医疗工作进行科学管理，努力提高服务质量。具体管理办法如下：①及时完成各项记录。患者入院第一天必须完成入院记录；6小时内需填写第一次病程记录；若患者经过手术，手术前麻醉师需提前一天进行查房，并在手术完成后一天内书写手术记录；若抢救危重病人，需在7小时内完成抢救记录；上级医师查房后，需在两天内书写查房报告，查房频率依照病人的病情严重程度进行调整；各种报告单在检查完成后及时整体粘贴到指定位置。②建立分层管理制度。明确各级医师职责，实行三级查房制度。病历书写要统一规范，对病案的记录要真实完整。主治医师对病例进行审查，对病例中的错误及时修正，主任医师主要负责疾病的诊断和治疗，并对下级进行培养。在查房过程中由上级医师带领，并在查房过程中进行讲解，对患者病情进行综合分析，寻找最合适的诊疗方案。③针对病情危重、体质特殊、治疗费用较大或需要进行手术治疗的患者必须履行告知义务，对患者及患者讲述讲明手术风险，并请其签署知情责任书，避免医患纠纷的发生。④病人出院后，病人的病例应该及时封存，如果需要修改，则应附加修改页并备注说明。
2.4观察指标
对比实行病案管理前后的病历书写质量、患者满意度与医疗纠纷率。
2.5统计学方法
采用SPSS20.0统计学软件对数据进行处理，以P＜0.05为差异有统计学意义。
3结 果
3.1病历书写质量
与管理前的80.00%合格率比较，管理后显著增高为96.50%。见表1。
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表1病历书写质量比较[n（%）]
3.2患者满意度
实施病案管理后，患者的满意度增高为97.50%，相较
于管理前的79.50%升高。
3.3医疗纠纷发生率
实施病案管理以后，仅发生1次（0.50%）医患纠纷；但是管理前的医患纠纷率为16.50%。见表2。
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表2满意度与医疗纠纷率比较（%）
4讨论
4.1增强医务法律意识，转变服务理念
病案的书写与管理必须依靠法律及法律条例，规范的书写病案为社会提供原始资料，为患者提供法律依据，避免医护人员与病患之间的医疗纠纷，为社会各个方面提供法律服务，这就需要改变传统被动服务模式，将病案管理服务转向一种新的模式。未来的病案管理服务应向学术型、经营服务型发展，并且实现开放式的网络化和科学化的管理，实现医疗、教学、科研、经济、卫生事业等多方面的主动信息服务。
4.2建立健全病案管理，实现个性化管理
将病案书写、存储、归档、审查等一系列纳入质量控制中，规范病案书写的各项要求，制定合理的规范文件，并发放至各个科室学习，避免病案书写模式的多样化，优化整体的管理水平。医院的各个科室的病案资料有着不同的特点，同一种管理模式难以适合各个科室，因此医院管理者与各个科室负责人根据科室的不同特点合理的制定个性化的病案工作管理模式，确保各个科室有效管理病案。
4.3采用流程重组管理法，提高病案管理质量
流程重组就是将医院的各项业务进行再设计，将病案书写、病案审核、病案存档等工作重组融入医院病案工作中，从而完善病案书写，提高病案书写速度和准确率。采取这种方式，不仅能够合理调配病案资源，避免出现资源浪费，还可以杜绝医护人员工作不认真、拖沓等现象的发生。
5结语
综上所述，病案管理与医院的发展是息息相关的，科学、健全的病案质量控质体系是病案质量的系统保证和质量保证，医院相关科室加强病案各个环节质量控制，临床科室也要做好病案质量自查工作，这样才可以有效减少病案管理在书写过程中出现的各种纰漏以及错误，因此病案的质量控制是医院管理的一项有效措施，是提高病案质量的重要保证。
参考文献
[1]商长辉.浅谈病案统计管理信息系统的数据质量控制[J].中国卫生产业,2018,15(02):161-162.
[2]徐燕玲,罗元妹,李品林,彭慧.病案统计管理信息系统的数据质量控制分析[J].中国医学创新,2017,14(17):140-143.
[3]王志莲,崔延华.构建病案质量控制体系对终末病案质量的影响[J].中国病案,2016,17(11):20-22.
[4]陈政.病案质量管理在医疗质量持续改进中的作用探讨[J].中国卫生产业,2014,11(09):174-175.
论文作者:项方正
论文发表刊物:《健康世界》2020年1期
论文发表时间:2020/3/17
标签：病案论文; 质量论文; 质量控制论文; 患者论文; 医疗论文; 病例论文; 科室论文; 《健康世界》2020年1期论文;