赵俊颖 戎君
（上海市徐汇区大华医院眼科上海200000）
【摘要】目的:观察超声乳化术治疗高度近视合并白内障的术后眼压变化。方法:对单纯老年性白内障51例(55只眼)（Ⅰ组），与同期进行的高度近视合并白内障患者21例(33只眼)（Ⅱ组）均行超声乳化吸除联合人工晶状体植入术,观察术前术后视力(裸眼、矫正视力)、眼压、并发症、眼底。结果：术后视力Ⅰ组>03占9107%，Ⅱ组>03占5862%，均获得较好的疗效,但两者之间有较大的差异。Ⅰ、Ⅱ组术前眼压均在正常范围，两组间差异无显著性（P＞005）。Ⅰ组术后1天、1周、1月的眼压与术前相比差异均无显著性（P＞005）。Ⅱ组术后1天的眼压与术前相比差异有显著性(P＜005)。Ⅱ组术后1天的眼压与Ⅱ组术后1周眼压相比差异无显著性（P＞005），但与Ⅱ组术后1月眼压相比前者明显高于后者，差异有显著性(P＜005)。同时分别比较Ⅱ组术后1天、1周、1月的眼压与Ⅰ组术后1天、1周、1月的眼压，发现均无显著性差异（P＞005）。结论:超声乳化白内障摘除术治疗高度近视合并白内障可获得良好的手术效果，但要求熟练的手术技巧。白内障超声乳化术有可能是高度近视合并白内障患者术后继发开角型青光眼的一个诱因。手术前后监测眼压变化，及时降眼压治疗是必要的。
【关键词】白内障；高度近视；超声乳化；眼压
【中图分类号】R7761【文献标识码】B【文章编号】1003-5028(2013)10-0237-02
随着白内障手术设备的不断改进和技术的不断成熟，超声乳化白内障以其损伤小、视力恢复快、并发症少等优点逐渐被人们所接受，并在临床得到广泛的应用。但是合并高度近视的白内障患者同时血药考虑增加眼内组织的稳定性，并预防视网膜脱离，矫正屈光状态［1］，保证最佳视功能。已有研究表明在高度近视人群中青光眼发病率明显比正常人群高［2］。我院治疗高度近视合并白内障，取得了较好的临床效果，现将我院眼科2010年8月~2012年4月行超声乳化吸除联合人工晶体植入术的51例（55眼）单纯白内障患者于同时合并高度近视的21例（33眼）白内障患者手术之后眼压变化情况进行回顾分析，现报告如下。
1资料与方法
11一般资料:2010年12月~2012年3月对在我院眼科行超声乳化吸除联合人工晶状体植入术的单纯老年性白内障51例(55只眼)为Ⅰ组,同期进行的高度近视合并白内障患者21例(33只眼)为Ⅱ组。Ⅰ组男23例(25只眼)，女28例(30只眼)，年龄46～87岁,平均672岁，眼轴2191～25mm，平均2390mm。术前视力(包括矫正视力)光感～06。Ⅱ组男10例(16只眼)，女11例(17只眼)，年龄36～89岁，平均63岁,眼轴255～3353mm,平均2899mm，术前视力光感～06。两组晶状体核硬度主要为2～3级,部分为4级,无全身及眼部手术禁忌证。所有患者术后随诊时间3个月，观察视力、并发症、眼底及术后1天、1周、1月的眼压变化。
12手术方法:所有手术均由同一熟练医生操作。术前采用美多丽扩瞳3次,因表面麻醉或局部麻醉，使用美国眼力健公司冷超声乳化仪,11点角膜缘3mm自闭式切口,2点位前房穿刺作辅助切口,透明质酸钠充填前房,连续环形撕囊,充分水分离、水分层,在囊袋内进行分块乳化吸出核质,注吸尽皮质,植入美国眼力健公司AR40e或ZA9003晶状体,清除前房及囊袋内粘弹剂,检查隧道切口自闭良好。结膜囊涂典必殊眼膏,单眼遮盖。
13观察项目:所有患者术后随访时间为3个月,观察术前术后视力(裸眼、矫正视力)、眼压、并发症、眼底。
14统计学方法:计量资料以χ±S表示，方差齐性检验采用完全随机设计的单因素方差分析，SPSS170统计软件进行分析。采用One-WayANOVA检验,两组间比较采用Tamhane法，P＜005时差异有显著性。
2结果
21术后视力(包括矫正视力):术后1个月视力，Ⅰ组005～01者1只眼，01～03者4只眼，03～05者14只眼，>05者37只眼，>03占9107%。Ⅱ组005～01者4只眼，01～03者8只眼，03～05者7只眼，>05者10只眼，>03占5862%。
22眼底情况:术后在散瞳情况下观察所有患者，Ⅱ组可见豹纹状眼底、弧形斑等近视眼视网膜改变，其中4例可见脉络膜萎缩，未发现黄斑水肿。
23并发症:术中两组均未见后囊破裂，术后早期部分患者轻度角膜水肿，1周内均消退，未发生角膜内皮失代偿。随访期间1例高度近视患者于术后一月发生术眼视网膜脱离，及时进行手术治疗。后囊膜不同程度混浊Ⅰ组5只眼(87%),Ⅱ组2只眼(68%)。
24眼压情况：
表1两组眼压情况比较（χ±s,mmHg）
Ⅰ、Ⅱ组术前眼压均在正常范围，两组间差异无显著性（P＞005），其中Ⅱ组有1例于22年前行双眼小梁切除术，白内障术后眼压升高。Ⅰ组仅有1只眼术后第1天眼压升高（24mmHg），占Ⅰ组的175%，给予局部点噻吗洛尔眼液治疗后第2天眼压即降低，稳定5天后停药，后眼压未再升高。Ⅰ组术后1天、1周、1月的眼压与术前相比差异均无显著性（P＞005）。Ⅱ组中有9只眼术后第1天眼压升高217~355mmHg，占Ⅱ组的3103%，根据眼压升高的幅度不同给予局部点噻吗洛尔眼液、布林佐胺眼液或临时静脉用20%的甘露醇。其中3只眼经降眼压治疗后5天内眼压很快恢复正常，后眼压未再升高；6只眼（占Ⅱ组的2069%）术后使用降眼压眼液近1月停药眼压方稳定，后未再升高。Ⅱ组术后1天的眼压与术前相比差异有显著性(P＜005)。Ⅱ组术后1天的眼压与Ⅱ组术后1周眼压相比差异无显著性（P＞005），但与Ⅱ组术后1月眼压相比前者明显高于后者，差异有显著性(P＜005)。同时分别比较Ⅱ组术后1天、1周、1月的眼压与Ⅰ组术后1天、1周、1月的眼压，发现均无显著性差异（P＞005）。
3讨论
高度近视患者随着眼轴的延长，眼球壁逐渐变薄，同时晶状体悬韧带相对松弛，晶体后囊韧性相对较差，容易发生破损［3］。对合并高度近视的白内障患者实施传统的囊外手术，可能引起晶体后囊破裂、前房不稳等并发症，影响手术的效果，甚至有可能出现暴发性脉络膜上腔出血。目前白内障治疗广泛采取的超声乳化术联合人工晶体植入术。一方面，具有较小的手术切口，手术当中眼压相对平稳，较少损伤眼内组织，而且植入的人工晶体具有一定的屏障作用，更加接近眼球本身的生理功能，可以有效减少高度近视患者视网膜脱离和黄斑囊样水肿的发生。但是很多合并高度近视的白内障与普通白内障相比具有较硬而且柔韧的晶体核，不容易进行彻底的分核，因此进行超声乳化的时间往往较长，能量使用相对较高。此外高度近视患者眼底多存在不同程度的病变，很多患者后极部可见视网膜脉络膜萎缩灶，手术之后患者的视力恢复有可能受到影响，但是与术前视力相比还是可以具有一定的提高［4］。在本组研究中，5862%的II组患者和9107%的I组患者术后视力＞03，两组患者均获得较好的疗效，但Ⅰ组术后视力明显好于Ⅱ组。与一般的老年白内障相比，合并高度近视的白内障对于手术技巧的要求更高，容易在手术当中出现并发症。由于玻璃体液化和变性程度较高，而且巩膜壁随着严重的延长而变薄，导致眼压降低，前房变深而且发生涌动。因此在进行超声乳化之前我们建议先进行适当降低灌注流量和平衡液瓶的高度，避免发生并发症［5］。手术当中确保晶体后囊的完整性，将人工晶体确实植入囊袋对于重建虹膜晶体隔有着重要的意义，这样做不仅可以避免玻璃体前移的发生，还可以减少视网膜脱离和黄斑囊样水肿的发生［6］。但是受到眼轴延长的影响，高度近视患者在进行超声乳化时前房往往较深，手术难度也打，因此后囊膜相对容易发生破裂。在本组病例中未发生后囊破裂及黄斑囊样水肿等并发症。1例高度近视患者于术后一月发生术眼视网膜脱离。
流行病学调查显示278%的高度近视可伴有不同程度的眼压升高［7］，而且在Perkins等人的研究中亦发现近视患者原发性开角型青光眼、高眼压症以及低眼压性青光眼的发生率相对较多，而且随着近视度数的增加发病率也相应增加［8］。在王荣芳的研究中，高度近视患者发生原发性开角型青光眼的几率高达120%，明显高于正常人群012%的发病率［9］。高度近视患者出现慢性单纯性青光眼的几率较正常人群高出2~3倍，而且这个几率随着近视度数的增加也在不断的增加［10］。随着人们对合并高度近视的原发性开角型青光眼认识的深入，许多统计资料发现，近视度数较高者合并原发性青光眼的发生率可以明显的升高。同时考虑到青光眼和高度近视具有较为明显的遗传倾向，我们想是否两者之间存在着共同的遗传学联系。在近年的研究中发现在原发性开角型青光眼患者中小梁网诱导性糖皮质激素反应蛋白基因的占有率为39%，明显高于正常群体03%的比例［10］。在临床上，升压基因学说和胶原基因学说是高度近视与原发性开角型青光眼的联系密切的可能机制，而患者糖皮质激素反应增高表明在糖皮质激素诱导下二者的基因容易表达特异性蛋白，者应该与患者的基因突变存在一定的关系［11］。
本研究显示：①在高度近视合并白内障患者中，术前眼压均在正常范围，行超声乳化白内障吸出术后3103%的患者眼压升高，经降眼压治疗后1034%的患者5天内眼压恢复正常，后眼压未再升高；2069%的患者术后使用降眼压眼液近1月眼压方稳定，后未再升高。而单纯老年性白内障手术前后眼压无显著性差异。分析原因，一部分高度近视合并白内障患者因为粘弹剂对房角的堵塞产生一过性眼压升高，待粘弹剂代谢后眼压很快恢复正常。对于另一部分眼压升高较长的患者，可能为手术损伤了部分小梁，使得房水流出受阻；高度近视患者自身晶体囊袋大，晶体吸出后前房角空间加大，造成巩膜胶原纤维可伸展性增大,并减弱了胶原纤维之间的稳定性，影响房水代谢。白内障超声乳化术有可能是高度近视合并白内障患者术后继发开角型青光眼的一个诱因。所以对此类患者白内障手术前后监测眼压变化，给予及时有效的降眼压治疗是很有必要的。②本研究同时发现高度近视合并白内障患者术后眼压升高最高点多在术后一周之内，经降眼压治疗，术后1月眼压均能恢复平稳，说明此类患者术后高眼压较容易控制，但仍需做长期的随访工作以观察远期眼压变化。③高度近视合并白内障患者与单纯老年性白内障患者相比，术后眼压升高幅度并不很大。所以对于高度近视合并白内障患者术后不能单纯看眼压值与正常值的比较，一定要观察同一只眼术前、术后的眼压变化，防止术后POAG甚至低眼压性青光眼对视功能的损害。这也提示临床医生，对于高度近视合并白内障患者术前、术后完善相关检查，必要时行前房角镜、视野等检查以了解患者实际视功能情况，以及时采取措施来保证患者得到最佳视力和视功能，这是我们往往容易忽略的。
参考文献
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论文作者:赵俊颖 戎君
论文发表刊物:《河南中医》2013年10月第2期供稿
论文发表时间:2014-3-20
标签：眼压论文; 术后论文; 白内障论文; 近视论文; 患者论文; 高度论文; 超声论文; 《河南中医》2013年10月第2期供稿论文;