日本医疗保险制度对我国的启示，本文主要内容关键词为：日本论文,保险制度论文,启示论文,我国论文,医疗论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
自从1961年引入普遍的医疗保险后，所有居住在日本的人都被医疗保险方案覆盖。医疗保险方案以较低的成本向受保人和其家庭成员提供医疗服务，在维持人们身体健康方面发挥了重要作用。然而，日本全国医疗开支随着人口老龄化的加速而大幅增加，国民收入增长却非常缓慢。国民收入增长率与医疗开支增长率之间的缺口越来越大，导致医疗保险制度出现了资金危机。近年来，为了应付危机，日本对医疗保险制度进行了改革。本文试图对日本的医疗保险制度以及近年进行的改革作一全面的介绍，为我国正在进行的医疗保险制度改革提供一些经验和启示。
一、日本医疗保险的历史沿革
在日本，第一部医疗保险立法——《雇员医疗保险法案》于1922年通过。这一法案覆盖有10个以上雇员的私营部门。1934年，这一方案的覆盖范围扩展到有5个以上雇员的私营部门。1938年， 日本通过了《国民医疗保险法案》，自我雇佣者可以按自愿原则获得医疗保险。另外，还按照不同的职业建立了各种公共医疗保险方案：海员保险方案，公务员互助方案，等等。1961年，日本修改了《国民医疗保险法案》，按照强制的原则将被保险人覆盖。1961年改革后，所有居住在日本的人都被医疗保险方案覆盖。
随着保险范围的扩大，保险金也实行改革。在雇员医疗保险方案建立时，只有受保人有权取得作为保险金的医疗服务，而且没有个人费用分担。家庭成员保险金始于1939年，支付医疗费用的50%。1973年，这一支付比率上升到70%。1968年以前，全民医疗保险方案支付受保人医疗费用的50%；1968年，这一比率提高到70%。1973年开始，对于70岁以上的受保人，全民医疗保险方案支付全部医疗费用。随着保险金的提高，全国医疗开支增长很快。因此，日本改革了雇员（包括公共部门的雇员）的医疗保险方案，1984年开始，受保人负担10%的费用。
由于国民寿命延长，老人医疗开支增长很快，导致保险方案间的资金不平衡。例如，全民医疗保险方案（覆盖退休人员）的总医疗开支高于其他的覆盖在职工人的方案。因此在1983年，日本通过了《老年人健康和医疗服务法案》，为70岁以上的老人提供全面的健康和医疗服务，拉平各种保险方案之间老年人医疗开支负担。另外，通过1984年的改革，全民医疗保险方案覆盖的退休工人的医疗开支，得到在职工人医疗保险方案的补贴。
通过以上改革，缴费和保险金的水平变动了几次。这些改革有助于维持不同方案、不同代际之间的资金平衡，促进了医疗保险方案的稳定。
二、日本医疗保险制度概况
（一）管理
雇员医疗保险由医疗保险会或政府的社会保险机构管理。 雇佣700人以上的大企业的雇主可以建立一个医疗保险会，而小企业工作人员的医疗保险由政府管理。到1995年3月， 共有1815 个医疗保险会， 覆盖1500多万受保人和1700多万家属；而由政府管理的雇员医疗保险方案，覆盖1900多万受保人和1800多万家属。（注：国际社会保障协会《国际社会保障评论》杂志1999年第二期第102页。）
国民医疗保险方案由所在地或国民医疗保险协会管理。国民医疗保险协会可以为同一行业300以上个成员提供保险。到1995年3月，3800多万受保人由当地管理的国民医疗保险方案覆盖，460 多万受保人由国民医疗保险协会管理。
（二）资金
雇员医疗保险方案的资金来自工人和雇主的缴费以及政府的补贴。政府管理的医疗保险方案的缴费率为月平均工资的8.2%（1997 年改革时提高为8.7%），缴费由雇主和工人平均分担。 医疗保险会管理的方案由各医疗保险会自己决定缴费率，但需得到厚生大臣的认可，缴费率从3%到9.5%不等。到1995年3月，医疗保险会的平均费率为8.3%。政府对医疗保险管理费用进行补贴。对政府管理的雇员医疗保险方案，政府提供相当于医疗开支13%的补贴；对医疗保险会，当其遇到资金困难时，政府给予帮助。
国民医疗保险的资金来自税收、受保人缴费和政府的补贴。税率和缴费率由地方政府确定，考虑收入、资产和其他一些能代表受保人支付能力的因素，最高为每年53万日元。1995年的平均年缴费为：每个受保人74202日元，每个家庭158580日元。政府支付医疗开支的一半。
（三）保险金
所有受保人和其家庭成员有资格取得医疗保险金，可以在指定的医院和诊所中自由选择。医疗保险提供的医疗服务包括治疗、提供药品、手术、家庭医疗照顾和住院。病人接受医疗服务时，必须负担一定的医疗费用。分担的比率因方案和覆盖方式不同而不同：雇员医疗保险覆盖的受保人为20%；国民医疗保险覆盖的受保人为30%；受保人家庭成员门诊治疗为20%，住院治疗为30%；国民医疗保险覆盖的受保人退休后为20%。
如果同一病一个月内医疗开支超过63600日元， 超过部分由医疗保险方案报销。工人的现金保险金包括疾病和怀孕补贴，丧葬和分娩补助，部分住院期间的伙食费、家庭护理照顾费和交通费。国民医疗保险按自愿的原则为受保人提供疾病和怀孕补贴。
（四）医疗费支付制度
支付给医疗机构的费用基于医疗服务的费率。医疗服务（包括药品）的收费基于由厚生省批准的一个收费表。医疗开支并不由管理机构直接支付，而是通过一个称为“社会保险医疗费用支付基金会”的机构。每月当基金会接到医疗机构的账单后，进行认真的检查，并计算出需支付的费用。国民医疗保险方案的费用支付由国民医疗保险联盟（每个地区均建有此机构）负责。
（五）老年人的健康和医疗制度
1983年，日本实施了《老年人健康和医疗服务法案》。这一法案有两个主要目的：一是为老年人提供全面的健康和医疗服务，不仅包括治疗，而且包括预防疾病、促进健康的一系列措施；二是平衡各医疗保险方案的医疗开支。老年人健康和医疗服务制度覆盖70岁以上及65—70岁卧床不起的老人，所提供的医疗服务与雇员医疗保险方案的相同。方案健康服务包括提供健康手册，健康教育，健康咨询，健康检查，等等。医疗服务的资金来自以下几方的缴费：医疗保险方案管理机构70%，政府20%，所在地区5%，所在市5%。
三、医疗保险制度改革
（一）背景
1.人口结构的变化。根据日本国家社会保障和人口问题机构公布的1997年日本人口统计资料：2050年日本人的平均预期寿命为男79.43 岁，女86.47岁。人口出生率预期从1995年的1.42下降为2000年的1.38，以后将逐渐提高，直到2030年，稳定在1.61的水平。因此，老年人口将增加，在职工人将减少。根据预测：65岁以上的老年人口将从1995年的1800万上升到2050年的3200万，15—64岁的工作人口将从1995年的8700万下降到2050年的5500万。65岁以上老年人口占总人口的比例将从1995年的14.5%上升到2025年的27.4%和2050年的32.3%。人口老龄化的加速和儿童在人口中比例的下降， 对日本的社会保障产生深远的影响：到2025年，社会保障缴费负担预计将占国民收入的29%到35.5%。（注：国际社会保障协会《国际社会保障评论》杂志1999年第二期第104页。 ）
2.资金困难。1995年，全国医疗开支达到约27.2万亿日元，是国民收入的7%多，以后以年6%的速度增长。老年人口的医疗开支达到约8.9 万亿日元，占总医疗开支的三分之一，1995年以后以年8 %的速度增长。（注：国际社会保障协会《国际社会保障评论》杂志1999年第二期第104页。）由于国民收入增长很慢（年增长率约为1%），缴费收入不可能有很大的增长。由此导致医疗保险方案出现了赤字。例如，政府管理的雇员医疗保险方案1996年的赤字为5万亿多日元； 社会管理的雇员医疗保险方案，1995年有1137个医疗保险会（占总数的60%以上）出现赤字。另外，由地方政府管理的国民医疗保险方案，60%以上出现了赤字。
（二）医疗保险制度的改革方案
1996年11月，日本8 个与社会保障有关的委员会讨论了社会保障制度未来的发展方向。大家认为：很有必要对医疗保险制度进行全面的改革，改革要充分考虑未来人口构成和经济状况。根据这次讨论结果，社会保障制度应在以下几个方面进行改革：对社会保障制度实行有效管理；充分重视受保人的需要；在公共和私营部门之间分担责任；发挥私营部门的作用；在整个体系中维持平衡。1997年的改革是全面改革的第一步。
根据讨论结果，未来的医疗保险制度应基于以下三个基本原则：进一步提高医疗服务的质量；实行普遍覆盖；有效地提供医疗服务。提高医疗服务的质量和有效地提供医疗服务的措施有：1.划分医疗机构。为了更好地提供医疗服务，有必要将病人引导到合适的医疗机构。医疗机构应该根据功能明确划分为综合医疗、专科医院和诊所等等。同时有必要根据每一个医疗机构的功能确定一个适当的医疗费支付制度。2.改善医疗服务，特别是急性病的医疗服务。实行长期照顾制度后，护理服务（原为由医疗保险方案提供的保险项目）将改由长期照顾提供。因此在医疗保险制度下，有必要提高医疗服务的质量，尤其是对急性病的诊治，确保医疗环境符合要求。另外，还应鼓励病人在治疗后接受后续医疗服务。3.改革药品提供制度。据统计，1995年日本药品开支占医疗总开支的29.1%。这一比率高于美国的11.3%和英国的16.4%。尽管有指定的药品和价格目录，有时仍会出现开出贵重药品代替指定药品的现象，因为这样医疗机构可以取得更大的收入。因此有必要改革这一制度，以确保能合理地提供药品。4.提供信息。为了使病人在充分了解的情况下作出选择，需要提供充分的信息，建立全面的信息系统。
根据预测，日本的医疗保险开支将持续增长，而来自缴费、补贴和个人支付部分的收入却十分有限。因此，关键是要有效地管理方案，在保险金和收入之间实现平衡。要实现这一目标，以下几个方面十分重要：1.老年人的医疗保险。老年人的医疗开支占全国医疗总开支的三分之一，老年人的医疗开支比其他人的开支高五倍。尽管按照老年人健康和医疗服务法案，老年人应承担一定的费用，但它仅为总医疗开支的5%。另一方面，他们的平均收费与在职工人的差别并不大。因此需要改革老年人的医疗保险制度，增加老年人的分担部分，或者建立新的制度实现费用负担的代际平衡。2.降低医疗开支的增长。由于医疗机构倾向于过度提供医疗服务，过去的医疗保险制度产生了高医疗开支。要想控制医疗费开支，关键是要建立一个新的医疗费支付制度，还要使病床和医生的数量合理化，因为这些因素直接影响着医疗费开支。3.其他问题。保险金水平因方案不同而有差别，这有很大的弊病，应统一保险金水平。还要加强管理机构的作用，由它来监督缴费，把奖金纳入缴费基数中（在日本，6月和12月工人往往取得特殊奖金）。
（三）1997年医疗保险改革措施
作为面向21世纪全面医疗保险制度改革的第一步，1997年的改革重点在平衡代际间的负担，实现医疗保险制度的稳定。新的医疗保险法案和相关法律在1997年1月1日实施。首先将医疗照顾委员会和老年人医疗与福利委员会合并建立了新的委员会，以便能进行有效的改革。第二，为了确保方案的稳定，提高了个人负担部分：公私部门雇员的医疗保险方案的受保人的负担从10%提高到20%；老年人健康和医疗服务制度下，每次出诊治疗（限每月四次），自付部分从500日元提高到1020日元，老年人住院治疗一天从710日元提高到1000日元（1998年提高到1100 日元，1999年提高到1200日元）。政府管理的雇员医疗保险方案的缴费从月平均收入的8.2%提高到8.5%，由雇主和工人平均分担。最后，还给门诊病人的药费增加了额外固定的分担额，由受保人和家庭承担。改革的目的是增强病人的费用意识，减少浪费。
（四）1997年以后的改革步骤
1997年改革后，医疗保险方案暂时克服了资金危机。然而预计全国总的医疗开支继续以高于国民收入的速度增长。厚生省对下一步改革提出了如下建议：1.修改医疗费支付制度。新的支付制度将把现在的按服务收费和单一收费结合起来，如何结合取决于医院和病症的种类。例如，慢性病的治疗将实行单一收费的支付制度。按服务收费制度将适用于急性病的治疗。2.药品收费制度。现行制度下，药品价格由厚生省批准的目录确定。新制度下只是根据市场价格决定最高价格。3.改革医疗提供制度。为了明确每一个医疗机构的职责，以后大医院主要提供住院治疗。如果大医院提供门诊服务，个人分担部分将提高。同时还要发展家庭医生服务，根据需要控制病床和医生的数量。4.修改医疗保险方案。目前的医疗保险方案建立在职业和地区的基础上，各方案间缴费和保险金有差别。今后将对这一体制实行改革，以便在各方案间实现平衡。有两种办法可达到这一目标：一是将所有的医疗保险方案统一为一个，二是所有的医疗保险方案统一保险金水平。5.建立一个新的老年人医疗保险方案。以后将把老年人的医疗保险与其他人的分开。新方案下老年人需缴费，当然新方案会考虑低收入老年人的困难。这一方案也将得到政府和其他医疗保险方案的补贴。
四、对我国的启示
医疗保险改革被称为“世界级的难题”，我国没有经验，应该借鉴国外的经验教训，以求得这一“世界级难题”的“中国解”。日本的医疗保险制度及其改革对我国有以下几方面的启示：
1.医疗费应由用人单位和职工个人共同负担。从日本几十年来医疗保险的发展和改革趋势看，提高受保人负担部分是大趋势。我国必须吸取日本及其他国家的经验教训，尽快建立起由用人单位和职工个人共同负担医疗保险费的机制。长期以来，国家和单位对职工医疗费用包揽过多，职工不负担或负担很少的医疗费用，缺乏自我保护意识，财政和企业不堪重负。医疗保险由用人单位和职工个人双方共同缴纳，可以解决目前职工医疗费用缺乏合理的筹措机制和稳定来源的问题，使职工基本医疗待遇更有保障。更重要的是，通过建立这一机制，可以增强职工个人的自我保障和节约的意识。
2.建立医疗保险个人帐户。近年来，日本出现了人口老龄化带来的医疗保险资金危机，这给我国也敲响了警钟。作为发展中国家，如果现在不进行医疗保险基金的预筹积累，将来医疗保险基金必然会发生支付困难。因此应建立起医疗保险个人账户，建立自我约束和储蓄积累机制。个人帐户归个人所有，会促使职工个人节约医疗费用，促使职工年轻健康时为年老多病时积累医疗保险基金。
3.控制医疗费用的过度增长。与日本相同，我国也面临着医疗费用增长过快的问题。1978年全国职工医疗费用为27亿元， 1997 年增加到774亿元，增长了28倍，年增长率为19%。而同期的财政收入只增长了6.6倍，年增长率为11%。（注：《中国社会保险》1998年第12期第4 页。）据有关部门的调查分析，不合理的医疗费用开支约占总开支的20%—30%。因此，必须建立有效的费用制约机制，控制医疗费用的过快增长，杜绝浪费。
4.加强医疗机构改革。医疗机构是医疗服务的供方，是控制医疗费用的源头，医疗机构的行为直接决定着医疗费用的增减，日本如此，中国也不例外。要改革我国的医疗保险制度，必须配套改革医疗机构，加强管理，杜绝大处方、人情方、乱开药、乱检查。具体来讲，要实行“一分、二定、三目录”。“一分”就是实行医、药分开核算、分别管理，解决“以药养医”问题，控制药品费用。“二定”就是实行定点医疗机构和定点药店管理，并制定科学合理的医疗费结算办法。“三目录”就是明确医疗保险的药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准及相应的管理办法，不符合药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准范围的医疗费用，不在基本医疗保险的支付之列。
5.对退休人员的医疗保险待遇给予适当的照顾。从日本的情况看，退休的老年人受到特殊的照顾，有利于社会公平。我们应借鉴日本的经验，在医疗保险制度改革中，充分考虑离退休人员的特殊情况，给予一些优惠。首先要确保离休人员的医疗保险待遇不变，实行实报实销。对退休人员参加基本医疗保险的，个人可不缴纳保险费，对他们负担的比例也应给予适当的照顾。
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