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【摘 要】类风湿关节炎(RA)归属于中医的“历节”、“尪痹”，其病机为风寒湿邪阻滞经络，痹阻不通。临床多表现关节屈伸不利，疼痛肿胀。故治疗以桂枝芍药知母汤为基础方,辨证与辨病相结合,祛风除湿、清热通络、化瘀止痛,临床疗效显著。
【关键词】类风湿性关节炎；祛风除湿；通络止痛
【中图分类号】R593.22 【文献标识码】B 【文章编号】1003-5028（2015）8-0416-01
类风湿关节炎(RA)是一种以慢性破坏性关节病变为特征的全身性自身免疫性疾病,根据其临床表现特征,多归属于中医的“历节”、“尪痹”。临床上以肢体小关节疼痛，晨僵，肿胀，活动障碍，甚至关节畸形为主要症状［1］。故治疗以桂枝芍药知母汤为基础方,辨证与辨病相结合,用于治疗风湿性关节类、类风湿性关节炎、急性痛风、坐骨神经痛、痛经、头痛、牙痛等,使桂枝芍药知母汤的衍化方不断增加,进一步发展了经方的运用范围［2］。
1 桂枝芍药知母汤方义分析
桂枝芍药知母汤始见于张仲景《金匮要略?中风历节病脉证第五》，原文曰：“诸肢节疼痛，身体魁赢，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”秉承《内经》“风寒湿三气杂至,合而为痹”之旨,仲景遣方用药处处精当。桂枝芍药知母汤以桂枝、麻黄散风通络,散寒透湿；白术健脾化湿；附子祛风宣痹,散寒化湿止痛；防风散风；生姜健中散湿,和胃止呕；芍药，知母敛阴活络,清热降火；甘草合芍药缓急止痛。本方虽药味不多,但寒热并用,阴阳并调,表里并治,扶正祛邪共施,熔桂枝汤、麻黄加术汤、麻黄附子汤、甘草附子汤、芍药甘草附子汤等众方为一炉,将发汗、利小便、温阳行痹、散寒祛风除湿等治疗风寒湿痹之大法演绎得淋漓尽致。然祛邪之时不忘扶正,配以生姜、甘草温胃和中,健脾止呕,使湿邪缓去而正不伤。诸药合用祛风除湿，清热通络，化瘀止痛，其效显。
2 临床应用桂枝芍药知母汤治疗类风湿性关节炎的验案举隅
2.1患者，女，37岁
主诉：右膝关节疼痛，肿胀两月余
患者自两月前出现关节疼痛，肿胀，右膝关节尤甚。伴局部发热不适。未曾治疗近来疼明显，肿胀不舒。查体：右膝关节疼痛(+)，浮髌实验(+)。自述关节遇冷疼痛加重，天气变化时亦感疼痛不适。舌淡苔白脉细。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆初步诊断：类风湿性关节炎处方：桂枝12g、芍药24g、知母12g、制附子3g（先煎）、防风10g、麻黄15g、白术30g、生草6g、白花蛇舌草50g。考虑在本方中应用桂枝，麻黄驱风通络，散寒除湿；白术健脾，合附子散寒化湿；防风主祛风邪；芍药，知母敛阴活络,以白花蛇舌草清热降火；甘草合芍药缓急止痛。诸药合用共奏祛风除湿，通经活络之效。
2.2初诊患者，女，32岁
主诉：全身各关节游走性疼痛六月余
患者六月前无明显诱因出现全身各关节疼痛，疼痛不固定，右上肢疼痛尤甚，痛甚不能上举。睡眠差，此时正值经期，月经有血块。平素月经不规律，白带亦多。常口苦，舌暗苔白，脉沉。诊断：类风湿性关节炎治疗：中药六付，水煎服：桂枝12g、白芍24g、知母12g、制附子12g（先煎）、防风10g、麻黄12g、白术20g、生草10g、水蛭2g、乌蛇10g、威灵仙10g、羌活10g、独活10g、乳香6g、没药6g、僵蚕10g、酸枣仁12g。该方为桂枝芍药知母汤加减化裁而来，桂枝，麻黄驱风通络，散寒除湿；白术健脾，合附子散寒化湿；防风主祛风邪；芍药，知母敛阴活络,清热降火；甘草合芍药缓急止痛；威灵仙祛风通络，水蛭，乌蛇搜经络之湿；羌活，独活走行上下合化瘀之乳香，没药，共奏祛风除湿，通经活络之效。
复诊服上药后诸症缓解，患者自述仍有关节疼痛不适，右上肢痛感减轻。近来腰腿酸疼，咽喉疼痛，舌暗苔黄而滑略腻，脉沉弱。处方如下：制附子12g(先煎)、羌活10g、独活10g、威灵仙15g、骨碎补12g、桔梗10g、白芍40g、知母12g、黄柏10g、苍术10g、全虫2g、乌蛇10g、僵蚕10g、生地30g、牛蒡子10g、地龙15g、狗脊12g、杜仲10g、白芥子6g、青风藤10g。
根据患者服药后的反应，疼痛减轻。回想初诊所用方为对症治疗，针对风湿疼痛而设。此次患者又有肾虚表现（腰腿痛），故在桂枝芍药知母汤方中加骨碎补，杜仲以补益肝肾，强筋健骨。因有咽喉疼痛，苔黄滑，酌加桔梗，牛蒡子合黄柏清热利咽。风寒湿邪阻滞，遂成痰湿淤滞，遂用白芥子化痰，增强祛风除湿之效。方中加大散风除湿用药，旨在药宏力专。
3 总结
RA整个发病过程中的主要病理变化可概括为寒湿阻络,经落成痹阻不通。故采用散寒除湿、祛瘀通络之法,可促使血液运行,络脉疏通,达到减轻患者临床症状,改善关节功能的作用,祛风除湿、活血通络之法是治疗的基本法则。
中医在类风湿性关节炎的治疗上已有上千年的经验,临床研究表明：运用桂枝芍药知母汤治疗类风湿关节炎其效显著。［3］桂枝芍药知母汤为仲景治疗风湿历节主方,因风寒湿等外邪乘虚侵袭人体,闭阻经络,导致气血运行不畅而发本病,表现为肌肉、筋骨、关节发生酸痛、麻木、重着、屈伸不利,甚或关节肿大灼热。方中以桂枝为君药,温通经脉,调和营卫,桂枝配附子通阳宣痹,温经散寒止痛;桂枝配麻黄、白术、防风祛风散寒,健脾除湿,使风寒湿邪从表而散;知母、芍药养阴清热;甘草为佐使,配白芍缓急止痛,并能调和药性。诸药相伍,表里兼顾,且有温散而不伤阴、养阴而不碍阳之妙,寒热并调,故该方是治疗关节肿痛的绝妙良方。对临床治疗风湿，类风湿性关节炎有临床指导意义。
参考文献：
[1]邓玉艳，伍德军，刘英华.中西医结合治疗类风湿性关节炎60例[J].河南中医，2007，27(9)：67.
[2]吴建红.简述桂枝芍药知母汤的源流发展[J].湖北中医学院学报,2000,2(3):14.
[3]周学平,周仲瑛,金妙文等.益肾蠲痹、消痰化瘀法治疗中、晚期类风湿性关节炎的临床研究[J].中医杂志,1998,39(10):606-609
论文作者:李琳1,王高岚2,涂欢3
论文发表刊物:《河南中医》2015年8月供稿
论文发表时间:2015/10/22
标签：知母论文; 桂枝论文; 芍药论文; 附子论文; 关节论文; 疼痛论文; 麻黄论文; 《河南中医》2015年8月供稿论文;