（甘肃省中医院老年病科 甘肃兰州 730050）
【摘要】刘国安教授是全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师、甘肃省首批名中医、中国中医科学院师承教育博士生导师。本文主要介绍刘国安教授在治疗胸痹的临床过程中，灵活运用中医理论，强调从痰、瘀、虚三个方面入手，运用通补二法结合进行辨证论治，遣方用药的经验。
【关键词】胸痹；名老中医；经验；刘国安
【中图分类号】R256.22 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）10-0063-02
刘国安教授是全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师、甘肃省首批名中医、中国中医科学院师承教育博士生导师、甘肃省中医院首席专家。刘老出身西医，有着牢固的病理生理知识基础，后参加西学中，深谙《内经》、《伤寒论》，有着深厚的中医文化功底，五十余年致力于中西医结合临床工作，积累了大量临床经验；同时提出了“西医诊病，中医辨证，中药为主，西药为辅，中西医结合，病证结合，内调外治，扬长补短”的中西医结合治病原则[1-2]，尤其擅长老年常见病、多发病和疑难杂症的诊治，胸痹是老年患者高发疾病之一，因此，刘老在胸痹的治疗方面积累了丰富的经验。现将刘老：在胸痹治疗方面的心得体会总结如下：
1.严审病机
1.1 气虚为本
《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》不但明确提出胸痹病名，并系统地阐述了其病因病机，谓“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也”。《太平圣惠方·治心痹诸方》曰：“心虚故邪乘之，邪积而不去……心中愊愊如满，蕴蕴而痛，是谓心痛。”指出胸痹心痛是由于胸中阳气不足，下焦阴邪偏盛，痰浊寒饮上乘阳位，搏结于心胸，阻塞气机所致[3]。刘国安教授认为“责其极虚”清楚的指明了胸痹的根本病机所在，即虚是胸痹的根本，而且本病多以中老年人为主，“年过四十，阴气自半”[4]。人到中年，气血虚弱，阴气自半。人到老年，元阴元阳俱损，气血俱衰，气为血之帅，血为气母，气能行血，心气是维持血液正常运行的原动力。然肾为先天，元阳元阴之根本，肾气渐衰则不能振奋鼓舞五脏阳气，故心气虚弱，血行不畅，脉道不通，血脉失养。《内经》曾指出：“盖心为君火，端拱无为者，性之体也；膻中宗气为相火，代心君用事，与营血俱行脉中耳。其领营血行于脉中也。”《景岳全书》云：“凡人之气血犹源泉也，盛则流畅，少则壅滞。”刘老多次讲解说心为君主之官，为阳脏，老年群体一般机体功能减退，久病失养或者有病邪克伐，心气失其端拱之性，温煦作用不能得到正常发挥，同时影响体内血脉运行和津液输布，导致相应病变发生。
1.2 痰浊、血瘀为标
刘老认为由于心的特性，心脉发生病变极易出现痰浊、瘀血证候。《读医随笔》云：“津亦水谷所化，其浊者为血，清者为津，以润脏腑、肌肉、脉络，使气血得以周行而不滞者也。
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心阳亏损，气虚不能推动血液运行，“水谷精微”不能正常输布，故积而成痰浊、血瘀而阻滞脉道；心气式微，“水谷精微”不能奉心化赤为血，气不化精则化浊，即形成“痰浊”“瘀血”。同时津血同源，“津不濡血”，津精水液滞留而成痰浊，阻滞脉道，血行不畅，壅塞成瘀，津液失养，更加重瘀血。两者相互作用，发为胸痹。现代医学研究表明冠心病的病理基础是冠状动脉硬化，然而冠状动脉硬化发生首要因素就是血脂过高，脂质代谢失调，或摄入过多，抑或其利用与排泄失常，进而为痰为浊[5]。有报道提示冠心脏病患者血脂均高于正常人。将化痰祛瘀应用于冠心病临床治疗具有较好疗效。其次冠状动脉硬化的发生发展以动脉壁内皮细胞损伤，血小板黏附聚集，导致脂质浸入，破坏动脉壁弹性纤维，导致动脉管腔狭窄。在中医中属于“瘀血”范畴。调查结果发现，血瘀证型冠心病患者中冠状动脉造影均显示有器质性病变，狭窄比例高达94%[6]。
2.遵崇立法
刘老根据多年临床经验对胸痹心痛病的治疗有独到的见解。他强调胸痹的治疗要通补结合，即为寓通于补，寓补于通，通补结合，正邪相兼，既要宽胸通痹，又要补虚固本。即以开痹化痰，活血行气为通；又以扶正固本，益气养阳为补。在临床实践中，更要根据病情的变化而辨证论治，分阶段诊治，冠心病病情初期多以邪气实为主，多见痰瘀互结，兼见心阳亏虚为主症；疾病后期多以正气虚为主，正不胜邪而浊瘀滞留为常见；刘老认为通补结合思想应贯穿胸痹治疗始终，在治疗中分清疾病的主次，切中病机，同时兼加变化之方药，消除兼证。
3.精组方药
3.1 通冠丸是刘老在多年临床经验总结出来的经验方，以《内外伤感感论》中“生脉散”为基础加减而成，主要用于本虚为主的证型。方药组成：党参、五味子、麦冬、瓜蒌、薤白、生地、川芎、丹参。党参补元气，甘平，补肺益气；五味子酸收敛肺而生津，合生地养阴清热，共成益气养阴，生津，生脉；麦冬甘寒，养阴生津，清虚热除烦。经药理学已经证实生脉散具有改善心肌供血，增加冠脉血流，增强耐缺氧能力，调整心肌代谢，抗心律失常。
3.2 瓜蒌薤白半夏汤出自《金匮要略》，刘老推崇次方配合益气理气活血药以治疗标实为主的证候类型。瓜蒌宽胸涤痰散结；该方剂经药理学证实具有改善心肌缺血，提高耐缺氧能力；抗心律失常，解痉等作用。
4.案例举隅
患者王某，男，64岁，2016年11月5日初诊。主诉：阵发性胸闷、胸痛1年余，伴活动后加重1月。患者1年前出现劳累后胸闷、胸痛症状，未与重视与治疗，期间间断反复发作，1月前患者因劳累过度，出现稍活动后胸闷，胸痛，心慌，气短，乏力，出汗，饮食不佳，睡眠可，大便秘，小便正常，舌质淡胖、有瘀斑，苔白，舌下脉络曲张，脉沉细而涩。患者既往有高血压病史，血压最高达160/90mmHg，平素自服降压药（具体药物不详），血压控制情况不清。查体：BP：155/95mmHg，心脏听诊各瓣膜区未闻及病理性杂音。心电图检查示：窦性心律，ST-T压低改变。诊断：胸痹心痛病，证属气虚血瘀。治宜益气固本，行气活血化瘀。给予通冠丸方加减治疗，处方：党参30g，麦冬15g，五味子10g，黄芪20g，生地黄20g，山茱萸15g，山药15g，瓜蒌15g，薤白15g，枳实20g，丹参20g，当归15g，川芎10g，三七粉4g(冲服)，水蛭粉4g(冲服)，酸枣仁30g，甘草6g。10剂，每日1剂，水煎服。配予苯磺酸氨氯地平片5mg每日一次。二诊：服药后胸闷气短、胸痛症状明显改善。继续服用原方15余剂，悉症俱已。
按患者年过半百，脏腑精气亏虚，心气不振，阳气虚衰，故心气运行血液无力，导致血液瘀滞，阻塞脉道，表现为胸闷，胸痛，自汗，舌淡胖嫩、有瘀斑，苔白有裂纹，舌下脉络曲张，脉细涩，均为心气虚兼瘀血阻络之象。方中党参、麦冬、五味子、生地黄、山茱萸、山药益气养阴，补益肝肾，以取其阴中求阳，补益五脏之气；瓜蒌、薤白、枳实以宽胸散结，化痰开痹除满；丹参、川芎、当归以行气活血止痛；水蛭、三七破血祛瘀，酸枣仁以益气养心安神；诸药合用，具有开痹止痛之功效，正所谓以通为补，以补为通，通补兼施。
5.结语
刘老认为胸痹临床辨证往往有多种证型，临证之时当分清寒热虚实，抓住疾病的病因病机，抓住主要矛盾；治疗时应随证立法，通补互用，同时注重患者生活细节，做到饮食有节，起居有常，勿妄劳作，方可期效。
【参考文献】
[1]甘肃省中医院老年病科.杏林撷英—甘肃省名中医刘国安[J].甘肃中医，2010，23(7)：封4.
[2]陆再英.内科学[M].北京：人民卫生出版社，2008：274.
[3]崔源源，高铸烨，史大卓.冠心病(胸痹)气虚痰瘀互结病机辨析[J].北京中医药，2014，33(2)：117-119.
[4]胡晓洁，王兴臣.肝肾亏虚失眠探讨[J].云南中医中药杂志，2013，34(8)：82.
[5]齐锡友，董致郅，谢春荣.从病因病机谈颈动脉粥样硬化与痰浊的关系[J].北京中医药，2012，31(6)：480-481.
[6]张智超.动脉粥样硬化虚-瘀-痰-毒病机及防治研究概况[J].实用内科学杂志，2015，29(7)：171-172.
论文作者:何金丽, 刘国安（通讯作者）
论文发表刊物:《心理医生》2017年10期
论文发表时间:2017/5/25
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