平煤神马医疗集团总医院 河南省 平顶山市 467000
摘要：近期，财政部、人社部和国家卫计委联合发布《关于加强基本医疗保险基金预算管理发挥医疗保险基金控费作用的意见》，部署加强基本医疗保险基金收支预算管理，控制医疗费用不合理增长，减轻个人负担，确保基本医疗保险制度和基金可持续运行。受访的相关专家表示，医保支付改革全面推进，支付方式改革趋势迎变:第一，“后付制”向“预付制”转变；第二，单一支付方式向混合支付方式转变。
关键词：医保；改革；创新
1医保正处于一个“大时代”
医保正处于一个“大时代”，或已经呈现一个“大医保”的格局。从传统制度功能和发展格局看，在人群覆盖、需求释放和待遇调整幅度等三方面已基本“饱和”，但因其较之其他社会保险所没有的资源集中度、利益（直接和间接）影响链，必然会传导到上游的公共政策和管理。这就要求我们对今后医保自身的作用定位和改革发展思路，必须突破传统思维和行政方式，适应这个大时代，努力构建“大医保”格局，在全面实现更加公平更可持续目标的同时，主动适应并发挥外部机制作用。如对外促进医药发展和创新，对内促进行政方式创新等。我们要把医保的格局放在社会经济发展的总格局中去考虑，把医保的作用功能放在社会经济发展中并利用医保资源平台去发挥它的正向促进作用。我们一定要清醒地意识到，医保“大时代”所要求的视野、运用的工具、评价的指标、政策的深度和广度，都将会远远超出原有的格局，不仅要坚守基金平衡、权益保障根本职责，更要站在社会经济发展层次上，从党和政府考虑的问题出发谋划医保，让医保融入社会经济发展大格局，与党和政府的基调和脉搏相一致。否则，我们将失去话语权。显然，医保“大时代”下的改革创新必须服务于社会经济发展的“大格局”。基于对医保“大时代”的分析和判断，当前和今后一段时期，医保改革创新应该引领到一个新的发展平台上去，围绕促进健康中国建设、围绕促进医改、围绕促进医药进步来谋划和推进医保事业发展。
2现阶段医保改革的困境
2.1医保基金“见底”问题突出，医保面临巨大的支付压力
目前，中国已经进入了全民医保时代，如何实现持续的医疗保险改革稳定发展，关键在于如何解决医疗保险基金不足的问题。由于医疗费用增长过快，筹资水平低下的原因，使很多地方医保资金面临突出问题“走出去”，医保负担压力大，直接制约和影响了医改的有效实施。从全国来看，全国有200多个地区的医保资金一直供不应求，目前的收入很难得到有力支持。因此，在推进医疗保险改革的过程中，既要破解当前医保支付的困境，又要避免当前医疗保险改革的持续冲击困境。
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2.2付费方式改革呼声由来已久，但改革困境依旧显著
在现行医疗保险制度下，现行支付方式存在一定的适应性不足，如何推进医疗保险支付方式改革，从而成为社会关注和关注的热点话题。但从实际的角度来看，中国的医疗改革已经由“后付制”向“预付制”转变，但改革仍然存在着一些困境。一方面，现有的医疗保险制度改革尚未完全到位，支付基础改革没有成形，这也是改革不见起色的一个重要原因；另一方面，由于各方利益因素的存在，如何改革医保支付方式，如何平衡各方利益，这是改革的一个敏感因素，这些因素，对支付方式改革的成功与否，起到了决定性作用。目前，中国仍在支付方式改革试点阶段，全面实施还需要一些时间。
2.3医保整合处于“悬而未决”的窘境，改革进程相对缓慢
目前，中国的医疗保险行业进入了一个新的历史阶段，实现医疗保险的融合发展，是目前医疗保险的发展需要。由于历史的原因，中国的医疗保险制度是一个相对独立的体系。现阶段如何实现新型农村合作医疗制度与城镇居民基本医疗保险制度的融合是新时期医疗保险改革的发展方向。然而，在统筹城乡医疗保险的整体发展中，整体改革仍处于探索阶段，在发展中如何“突出”困局，成为工作中的重中之重。尽管新型农村合作医疗保险和城镇居民基本医疗保险制度已整合为城乡居民基本医疗保险，但是保险的保护力度仍相对稀缺，显然无法满足当前患者的需求。
3医保改革的应对措施
一是持续平稳推进城乡居民基本医保制度整合。开展总结评估和经验交流，加强对地方的分类指导。同步整合城乡居民大病保险并完善有关政策，做好基本医保、大病保险和医疗救助制度衔接，共同形成托底保障链条。二是探索建立长期护理保险制度跟进试点城市情况，研究长期护理保险制度建设方案，初步明确长期护理保险制度总体思路和框架。三是推进医疗保险支付方式改革，开展DRGs试点逐步建立适应不同人群、不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付体系，重点推进按病种付费、开展按疾病诊断分组（DRGs）付费试点；完善按人头、床日付费，支持分级诊疗制度建设和家庭医生实行健康管理；完善医保预算管理和付费总额控制，促进医疗机构规范服务行为，控制成本。四是推进异地就医住院费用直接结算工作，在2016年实现国家和省级异地就医结算系统建设的基础上，2017年逐步解决跨省异地安置退休人员住院费用直接结算，年底力争扩大到符合转诊条件的异地就医住院费用直接结算。五是配套推进医改和健康中国建设。指导地方推进“三医联动”，发挥医保在医改中的基础性作用。
4创新的主要领域
一是探索医保领域的社会治理（治理方式），创新行政方式，大力推行谈判、协商、契约和社会评估及技术支撑。二是开创医保技术领域新革命（治理技术），大力鼓励支持互联网+大数据医保运用。三是创新管理服务方式（治理动能），同步探索购买服务和管理方式转变，为医保发展输入新动能。
5结论
我国医保事业的发展，需要改革的不断推进。当前，医保改革中的诸多困境，表明我国医保事业发展仍存在诸多问题。破解改革困境、解决改革问题，将是一场持久战，需要各方的积极参与。无论是医保整合困境，还是付费方式改革阻碍重重，都需要在改革中寻求突破，建设具有中国特色的医疗保险体系，推进社会的稳定发展。
参考文献：
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[3]李文硕.进步运动时代美国的医保改革及其启示——以纽约州为中心的探讨[J].史林,2016,05:181-189+222.
论文作者:张继国
论文发表刊物:《医师在线》2017年4月上第7期
论文发表时间:2017/6/14
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