山东省济宁市第一人民医院PICC门诊
【摘 要】PICC是一种经外周静脉插至上腔静脉的导管。利用PICC可以将药物输液注在血流量大、流速快的中心静脉中，避免患者因长期输液或输注高渗性、有刺激性药物对血管的损害，减轻因反复穿刺给患者带来的痛苦，同时显著提高患者的生活质量。现将护理要点总结如下。
【关键词】PICC；置管术；护理
经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）的留置时间长（最长可达1年）、操作简单、操作危险性低，临床广泛应用于中长期（5天～1年）需要静脉输液的患者[1]，尤其对于需要反复多次进行静脉化疗长期输液的肿瘤患者，PICC置管是安全、可靠的选择[1]。但也会出现一些并发症，既增加了患者的痛苦，又可能影响治疗效果。我科自2007年起共行PICC置管术68例，取得较好效果，现报告如下：
1临床资料
1.1一般资料本组40例，置管的目的：因需要进行肿瘤化疗者38例，需要输注静脉营养者1例，外周静脉条件差但需要长期输液者1例。
1.2定位参考标准T5～T7为PICC置管适宜位置。T4相当于胸锁关节位置，T5相当于上腔静脉上段，T6～T7相当于上腔静脉中下段，T8以下为进入心房。
1.3导管的选择我院均采用美国巴德PICC。它的材料为硅胶，质柔软，与人体的亲和性好，对血管刺激小。巴德的PICC为三向瓣膜式导管，型号为3～6 Fr，直径为0.3～0.6mm，导管直径大小与液体流速成正相关。
1.4静脉的选择PICC是从周围静脉置入的，一般选择肘部的贵要静脉、肘正中静脉和头静脉。
2. PICC并发症的预防和处理
2.1导管堵塞2.1.1原因①导管被夹闭；②导管打折；③不正确、不充分的冲管和封管方法；④输入过高浓度的液体。
2.1.2预防置管成功后立即用肝素钠稀释液（25U/m1）冲管，每次输液结束后，用肝素钠稀释液10ml行脉冲式推注冲管，肝素帽正压封管。如系脂肪乳剂引起的阻塞，可选择75%的乙醇[2]。输注血制品后，要用生理盐水把导管完全冲干净才能封管。未输液时每1～3天封管1次，保持PICC导管的顺畅，避免扭曲、打折。
2.1.3处理方法嘱病人活动一下，检查体位改变是否会影响到输液。观察导管体外部分是否有折叠、扭曲。使用尿激酶清除堵塞，操作如下：去除肝素帽，换上预冲好的三通，三通一直臂输溶液（5 000 u/ml），另一直臂接尿激酶，侧臂接20 ml空注射器。先使导管与侧臂通，回抽注射器活塞3～5ml，然后迅速使三通两直臂通，导管内的负压会使尿激酶溶液进入管内约0.5 ml。15 min后回抽将导管中的药物和溶解掉的血液回抽。用20 ml生理盐水，以脉冲方式彻底冲洗导管。可重复几次确保通畅。行线胸片造影检查，确认导管的位置[3]。
2.2穿刺点渗血、水肿2.2.1原因①穿刺针过粗；②病人凝血功能异常；③穿刺部位过度活动。
2.2.2预防根据血管情况选择合适的穿刺针。置管前常规检查凝血功能。术后局部压迫止血15～30min，24小时内适当限制臂部活动[4]。如有凝血功能障碍者，局部压迫止血时间可适当延长。 2.2.3处理方法给予局部喷洒云南白药及凝血酶，并用无菌纱布加压包扎。
2.3血栓形成
2.3.1血栓形成的原因有3个方面：（1）血液的高凝状态；（2）静脉内膜损伤；（3）静脉血流迟缓。
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2.3.2血栓形成的预防血栓形成的预防措施主要包括：（1）首先，在操作前应做好患者的心理工作，解除患者的心理负担，使患者放松心情，防止由于患者过度紧张而使血管痉挛，造成穿刺后送管困难，为防止这一状况的发生，必要时可给予局麻下操作，减轻穿刺时给患者带来的痛苦和恐惧，增加置管的成功率。（2）护士应具有高度的责任心，严格执行无菌操作并遵守操作规程，操作时应使用无粉手套，如是滑石粉的手套，一定要冲净滑石粉，操作中动作轻柔，手套尽量不要直接接触管壁。（3）在穿刺及送导管时，要使患者上肢尽量外展和身体呈90°，导管头到达患者肩部时，嘱患者将头转向穿刺侧90°，并将下颌贴近肩部，以避免误入颈静脉。而其要求护士操作时动作要轻柔，穿刺时尽量一次成功，避免反复穿刺给血管内膜造成损伤，防止血栓形成[5]。
2.4导管异位2.5.1原因①主要是由于病人肢体频繁活动，导管固定不牢；②更换贴膜时不及时或手法不正确。导管异位是PICC常见的问题，发生率在6.7%［7］。
2.4.2预防告知病人穿刺肢体勿频繁活动。妥善固定导管。
定期检查并记录外留导管的位置和长度，发现异常立即处理。及时更换贴膜。更换贴膜时手法轻稳、正确，顺着导管方向从下往上揭去贴膜，以免将导管拔出。
2.4.3导管漂移或脱出护理（1）用3M透明敷贴覆盖导管体外部分并用纸胶布妥善固定，每周更换贴膜，防止卷曲、松动。更换贴膜时要自下而上去除，每次观察导管的刻度并记录，导管有部分脱出，可采取局部固定，不可将脱出导管再送入血管中。（2）对护士及家属进行培训，正确合理对导管进行维护，教会患者及家属改良术肢衣袖，避免穿脱上衣时将导管拔出，尤其在睡眠时保护好导管，防止意外情况发生，儿童患者应嘱咐不要玩弄PICC外露部分，以免将导管拉出体外。
2.5导管破裂或断裂护理查找损坏点，确定导管种类和规格。更换连接器，修复导管。如果导管发生断裂，应嘱病人绝对卧床，重新固定导管。断裂部分游离入体内应尽快定位并取出导管。
2.6导管渗漏2.7.1原因导致导管渗漏主要是锐器划伤，留置贴膜不规范，导管长时间弯折所致。
2.6.2护理及预防：PICC使用过程应注意远离锐器，防止划伤、弯折，应熟练掌握更换贴膜要领、维护。如发生渗漏可在无菌操作下在渗漏的上端垂直剪断导管。接上减压套筒和路厄式接头，用可来福连接输液接头，用20 ml生理盐水脉冲式冲管，再以碟翼交叉的方式固定导管与贴膜。
3.结果
3.0例患者留置PICC导管期间，均无感染及其他并发症发生，在日常活动中无严重不适感。
4讨论
PICC导管为癌症患者及需要长期输液的患者提供了一条无痛性治疗途径。国外资料报道PICC导管可留置2年，减少了患者因反复穿刺带来的痛苦和用药过程中患者的恐惧，显著提高了患者的生活质量。但成功地穿刺留置导管后，离不开细致的导管护理，PICC导管毕竟是一种异物，长期留在体内，在留置期间难免会出现各种问题，因此要求护士在护理过程中，一定要有高度的责任心，严格无菌技术，做好相应的护理，保证治疗过程的顺利进行。
参考文献：
［1］沈建英，呼宾．经外周插管中心静脉导管临床应用探讨［J］．中华护理杂志，2001，36（10）：785-786．
［2］Loughran SC，Borzatta M.Perpherally inserted central cathe-ters：areport of 2506 catheter days［J］.JPEN，1995，19（2）：133-136
［3］朱璐，王红，金桂荣，等.改良外周中心静脉导管在肿瘤患者中的应用与护理.实用医学杂志，2006，8.
［4］许璧瑜，成守珍，揭素铭．PICC并发症原因分析及对策［J］．现代护理，2003，9（5）：361-362．
［5］Rounteer D.将导管由末梢插入中心静脉的方法.国外医学护理学分册，1992，11（2）：74.
［6］刁永书，李虹，许辉琼，等.肿瘤患者PICC致静脉血栓的原因分析和护理.中国实用护理杂志，2005，21（6B）：3-5.
［7］于健春，王秀荣，蒋朱明.X线辅助经外周至中心静脉置管与传统中心静脉置管的对比研究［J］.中华放射学杂志，1999，33（6）：378-380
论文作者:王友焕
论文发表刊物:《航空军医》2015年8期供稿
论文发表时间:2015/12/16
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