李晓侠 郭立杰 郭旭 李金秋（通讯作者）
（吉林大学第二医院 吉林 长春 130042）
【摘要】 随着社会的不断发展，医疗水平的不断提高，现代护理模式的转变，护理查房形式也在不断变化，拓展护理查房形式成为了护理工作的主要内容。所以，在医院护理管理中应用多形式的护理查房，可以有效指导护理工作的落实，解决护理难题，提高护理质量。本文在介绍护理查房形式的基础上，阐述多形式护理查房开展的效果。
【关键词】 多形式；护理查房；护理管理
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2015）19-0276-02
随着交通事业的发展，脑挫裂伤患者逐渐增多。脑挫裂伤患者的病情发展快，病死率高，护理难度大，有时需要进行手术治疗，这需要有良好的围术期护理。同时伤后病人长时间处于昏迷状态，不能正常摄入食物，常导致营养失调，头颅损伤应激尚能继发胃粘膜溃疡出血。胃管鼻饲是脑挫裂伤病人提供营养供给药物的经济有效而又安全的方法，但常规的鼻饲效果并不理想，所以应重视脑挫裂伤患者的围术期和鼻饲护理，促使患者早日康复。
1.围术期护理
1.1 术前护理
接诊患者后，护士必须提高警惕，严密观察病情变化，积极配合医生做好患者家属的思想疏导工作，根据病情及时护送患者行颅脑CT平扫检查，明确诊断，认真迅速地做好术前准备工作，手术需分秒必争，降低损害的程度。
1.2 术后病情观察
意识是判断脑水肿和颅内压变化的指征性指标。颅内压增高多表现为反应迟钝，意识模糊，嗜睡。若病人麻醉清醒后转变为烦躁，随之嗜睡或由安静状态转为烦躁或清醒病人突然出现意识障碍等表现时，应立即报告医生，保持呼吸道通畅，改平卧位为侧卧位，抬高头部15～20度，以促进静脉回流，降低颅内压，并快速静脉推注125～250ml 20%甘露醇，40mg呋塞米。
瞳孔改变对判断病情和及时发现颅内压增高危象有着非常重要的意义，观察两侧瞳孔大小、是否对称、对光反应等变化，并持续观察其动态变化，发现异常及时报告。
生命体征的观察。脑挫裂伤病人术后通常进入ICU病房，实施24h监测并详细记录T、P、R、BP及血氧饱和度等变化。注意观察患者是否出现颅内压增高或脑疝早期表现，发现后及时报告医生给予相应处理。要注意观察患者出现发热的时机、性质及其发生原因和危害，发现后需先快速降温，待查明原因后再采取及时有效的对症治疗。
1.3 术后脑室引流管的护理
为防止术后颅内压增高，术中通常滞留硬膜下引流管，将术期的残血及血性脑脊液引流出来，引流瓶的高度要适当，一般低于患者头部约15～20cm。在搬动患者时应夹闭引流管，以免引流液反流而引起颅内感染。同时注意引流袋中脑脊液的颜色，如颜色加深或有大量鲜血应及时报告医生，对于烦躁病人要防止引流袋脱落或者自行拔出。另外引流管约3～5d拔出。
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1.4 术后昏迷的护理
保持患者的呼吸道通畅，防止舌根后坠，及时用吸引器清除鼻咽部分泌物，如分泌物较多且黏稠不易吸出并出现严重缺氧症状时可行气管切开术，并给予高流量吸氧。做好气管切开的护理，每日定时清洗，消毒内套管，及时更换套管下面的纱布垫，保持套管通畅，及时吸出分泌物，每次吸痰不超过15s，连续吸痰不超过3min，吸痰前后加大吸氧流量。严格无菌操作，吸痰管一用一更换，在套管口上覆盖无菌盐水纱布，以保持呼吸道湿润；保持病房温湿度适宜。拔管前先堵管24～48h，若吞咽反射正常，呼吸平稳，咳嗽、咳痰无异常，分泌物减少，意识障碍减轻，COSP 9～14分，病情稳定，可考虑拔管，拔管应选在日间，以便观察。
高压氧治疗采用多人舱面罩吸氧，0.2kPa为治疗压力，升压30min稳定吸氧30min×2，中间休息10min，减压30min，治疗总时间130min，1次/d，每10次为1个疗程，入仓前对脑挫裂伤昏迷病人要注意观察T、P、R、BP及瞳孔的变化，拍胸片，血压在150/90mmHg左右，生命体征稳定的情况下入仓。
1.5 控制液体的入量
术后病人常出现脱水，电解质紊乱，同时术后又有许多药物通过静脉途径给药，因此应合理安排补液顺序及输液速度，成人每天液体量控制在1500～2000ml，按医嘱及输液原则合理安排补液顺序及每组液体的输液速度，使用脱水剂时要注意防止外渗，以免引起皮下组织坏死。术后第3天，病情稳定的昏迷病人，插鼻饲管，补充营养，当肠鸣音恢复，无胃内容物反流时可开始鼻饲高营养、高蛋白，富含维生素及无机盐的易消化流质饮食。
1.6 基础护理
加强基础护理，防止口腔、皮肤及泌尿系统的感染，对于长期卧床和昏迷病人尤其重要。严格执行各项技术操作规范，做到眼勤、耳勤、鼻勤、嘴勤、腿勤、脑勤、笔勤，口、头发、手、足、会阴、皮肤清洁以及防压疮、防烫伤、防坠床，特别是防止压疮的发生。对于眼睑不能闭合者，应早晚涂眼药预防角膜炎，必要时可覆盖凡士林纱布。
2.鼻饲护理
2.1 护理问题
①脑挫裂伤病人，在颅脑受到损伤的应激情况下，可继发胃、十二指肠粘膜发生糜烂、溃疡，加上糖皮质激素的使用，极易导致应激性溃疡出血。②脑挫裂伤患者病情重，昏迷时间长，长期卧床，胃蠕动减弱，胃排空缓慢，消化液分泌减少，鼻饲食物不当难以消化。③脑挫裂伤后的应激反应，增加体内蛋白质的分解，大剂量氟美松应用于脑水肿的治疗，他可抑制蛋白质的合成，手术、食物和创伤本身使胃肠道处于抑制状态，每日静脉补液量控制在2000ml左右，提供的能量不足以维持机体的高分解，高代谢状态的补充，只能消耗机体本身的组织补偿，负氮平衡显著，长期持续流质食物不能满足营养需求，而半流质食物又难以自胃管注入。④鼻饲时由于胃管外口与注射器乳头不符，食物易溢出污染被服，橡皮圈缠绕过松食物外溢污染纱布，且操作繁琐。
2.2 护理措施
鼻饲开始前，当发现注射器抽胃液时，有咖啡一样胃液或有血丝时，及时向医生反馈。同时将胃液抽出，应用冰盐水反复冲洗，胃管内洛赛克、云南白药等止血药物。此时禁止鼻饲饮食。一般认为脑挫裂伤并发应激性溃疡，是由于脑部病损强烈刺激作用于丘脑，通过神经体液途径使肾上腺皮质激素和胃酸分泌大量增加，粘液分泌减少和变性，削弱了胃粘膜的屏障功能，从而导致胃粘膜糜烂溃疡出血，我们在应用脱水剂后，早期给予洛赛克、立止血等药物静脉点滴，对已有上消化道出血或频繁呕吐者，使用法莫替丁20mg，加入10%的葡萄糖20ml静脉注射，时间大于两分钟，当胃出血停止，鼻饲饮食时，再次进食前抽取胃液，观察颜色及食物消化情况，检测pH值，如pH值小于5时，适当应用制酸剂。
鼻饲初期，注入高热量高蛋白食物，首选纯牛奶，其次可加入鸡汤、鱼汤、排骨汤、菜汤等纯流质食物，甜咸食物交替，而后可逐步加入较稠的稀薄肉泥、素菜泥。为了便于注射器抽吸，并利于胃肠消化，将食物打碎，同时也可给与打碎的苹果泥、香蕉泥等水果以补充机体代谢的需要和增加营养。同时静脉输入白蛋白、氨基酸、脂肪乳及高糖的静脉营养液，维持机体代谢平衡，促进组织结构功能的修复。治疗中，根据病情需要及患者营养改善情况，可酌情增加鼻饲的量和次数。但不能盲目加量，曾有两例病人因每两小时鼻饲200ml饮食而出现腹胀、烦躁不安。发现此情况时，及时将胃内容物抽出，病人很快转为安静状态，治疗和护理工作才得以顺利进行。
为了防止鼻饲时食物外溢污染被服，我们采用了有保护帽的胃管，注射器注入食物后，将保护帽盖紧，再用纱布包裹，从而防止了食物外溢，且操作简单。
【参考文献】
[1] 周宗芳.颅脑损伤所致应激性溃疡出血的预见性护理[J].实用护理杂志，2002,18（1）：25.
论文作者:李晓侠,郭立杰,郭旭,李金秋（通讯作者）
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第19期供稿
论文发表时间:2015/8/26
标签：患者论文; 食物论文; 术后论文; 病情论文; 静脉论文; 病人论文; 纱布论文; 《医药前沿》2015年第19期供稿论文;