巴彦县结核病防治所（黑龙江省哈尔滨市）151800
摘要：目的：通过对76例结核性腹膜炎临床特点、诊治进行分析，以提高对结核性腹膜炎诊断水平。方法：回顾性分析 2014年 5 月—2015年 4 月的 76 例结核性腹膜炎患者临床资料。结果：腹胀、腹水、盆腔包块是结核性腹膜炎患者的主要临床特征。76例中28例(36.8%)术前误诊为卵巢癌，73例血清CA125值升高，平均值为385.2U/ml。3例术前明确诊断经抗结核治疗治愈。73例经手术明确诊断，18例行患侧附件切除术，15例行患侧输卵管切除术，12例行脓肿引流术，15例行全子宫及双附件切除术，其余13例行病变活检术。患者术后均接受了抗结核治疗。结论：结核性腹膜炎的临床表现与体征和卵巢癌极为相似，临床很容易误诊为卵巢癌，需综合分析病史、症状、辅助检查，提高诊断准确率。病理学检查是唯一确诊的方法，对可疑病例腹腔镜检查是简便可靠的方法。手术可以明确诊断与清除结核病灶，缩短药物治疗时期，有利于结核病的痊愈。
关键词：结核；腹膜炎；临床诊治
结核性腹膜炎又称腹膜结核,是由结核杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染,感染途径主要原发于肠系膜结核、肠结核、输卵管结核和阑尾结核或通过淋巴及血行播散至腹膜。结核性腹膜炎是临床常见的慢性肺外结核,按病理改变的不同分为渗出型、粘连型和干酪型三种,临床上也有以上两种或三种类型并存出现。结核性腹膜炎临床表现复杂而多样,缺乏特异性,常合并其它疾病,容易发生误诊或漏诊。对我院2014年5月-2015年4月收治的76例结核性腹膜炎患者的临床表现、诊断和治疗进行分析,旨在提高该病的诊治水平。
资料与方法
1.1一般资料
我院自2014年5月至2015年4月收治76例结核性腹膜炎患者。所有患者均符合结核性腹膜炎的诊断依据。并排除腹腔肿瘤、肝硬化等肝原性肾原性心原性腹水、内分泌因素及结缔组织性等疾病。其中男36例，女40例，年龄15-76岁，平均年龄43.9士3.2岁，病程3周-6年。合并结核性胸膜炎16例，结核性脑膜炎12例，双肺结核10例，血行播散型结核9例，肠结核7例，泌尿系结核4例。渗出型30例，粘连型23例，干酪型13例，混合型10例。临床表现出现腹胀腹痛(隐痛、钝痛)41例，发热55例，盗汗20例，呕吐15例，腹泻26例，便秘17例，消瘦41例。腹部压痛21例，腹壁柔韧感25例，腹部肿块7例，腹部移动性浊音阳性43例，耻骨联合处压痛5例。闭经5例，有既往结核病史25例。
1.2诊断方法与依据
根据不同患者具体情况进行以下检查。（1） 血液学指标检查：结核性腹膜炎血液学指标诊断无特异性,血沉通常增快,结核抗体常阳性。（2）腹水常规检查：腹水常为草黄色渗出液,静置后自然凝固,少数呈淡血性或微混浊,白细胞计数通常在015x109-115x109/L,细胞分类以单核细胞或淋巴细胞为主,合并肾功能不全患者腹水以中性白细胞为主。生化检查,腹水总蛋白均超过25 g/L,合并肝硬化腹水总蛋白诊断敏感性略降低。血清腹水蛋白梯度低于11 g/L,但特异性低,合并其他疾病时表现值多样,易混淆诊断。血清高分子糖抗原CA-125升高,但所有合并腹水患者CA-125均升高,所以CA-125检测无意义,但是抗结核治疗后,CA-125浓度降低。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆(3) 腹水常规检查:腹水常为草黄色渗出液,静置后自然凝固,少数呈淡血性或微浑浊,白细胞计数在015x109-115x109/L,细胞分类以单核细胞或淋巴细胞为主。生化检查,腹水总蛋白均超过30 g/L。测定腹水腺苷酸脱氨酶活性平均为52 U/L。(4) 影像学检查:胸部X线检查常出现异常改变。B超能检查腹水、腹膜增厚和钙化。腹部CT扫描可显示腹膜增厚、肠系膜改变很明显,网膜呈花纹改变等,但这些表现是非特异性的。显像方法常用于引导腹腔穿刺,并发症少,是实用的诊断方法。B超和CT检查可互补用于诊断结核性腹膜炎。(5) 腹腔镜 可见腹膜充血增厚,壁层腹膜、网膜和肠襻上遍布白色粟粒样结节或干酪样物质。并作腹膜活检。
1.3诊治情况
76 例患者中52 例结合患者临床特点、辅助检查进行临床诊断，实验性抗痨治疗有效，有12 例因合并肺结核通过正规抗痨治疗有效确诊。3例行腹腔镜检查病理确诊，同时结肠镜检查结合病例提示肠结核。9 例手术病理确诊，其中3 例误诊急性阑尾炎并伴有肺结核，另 6 例为青少年患者因盆腔占位行手术治疗病理确诊，确诊后给予正规抗痨治疗。76 例患者中有 57 例随访半年至 2 年，未再复发，19 例因多种原因失去随访。
结果
腹胀、腹水、盆腔包块是结核性腹膜炎患者的主要临床特征。76例中28例(36.8%)术前误诊为卵巢癌，73例血清CA125值升高，平均值为385.2U/ml。3例术前明确诊断经抗结核治疗治愈。73例经手术明确诊断，18例行患侧附件切除术，15例行患侧输卵管切除术，12例行脓肿引流术，15例行全子宫及双附件切除术，其余13例行病变活检术。患者术后均接受了抗结核治疗。
讨论
结核性腹膜炎临床缺乏特异性,常出现漏诊或误诊现象,本研究中根据患者个体症状结合血液学指标检查、腹水检查、腹水结核菌检查、影像学检查对患者进行全面检查,未出现漏诊和误诊情况。目前尚无结核性腹膜炎临床诊断统一标准,结合我院临床治疗实践,发现约80%的结核性腹膜炎是由腹盆腔内原发于肠系膜的结核、肠结核、输卵管结核和阑尾结核的病灶直接蔓延或干酪病灶破溃所致 ；少数患者可由血行播散引起。结核性腹膜炎根据其病理改变分为渗出型(腹水型)、粘连型(干性)和干酪型。其病理改变及肉眼观与晚期卵巢癌极为相似。结核性腹膜炎是由结核杆菌感染引起的慢性、弥漫性腹膜感染，本病可见于任何年龄，但以 20 ～30 岁多见，本次实验年龄20 ～ 30 岁的 40 例( 40 /76) 。本病临床表现无特异性，本组患者中多数表现为腹痛、腹胀、发热、乏力，体征主要表现为腹水，腹壁柔韧感，腹部压痛，部分有腹膜炎体征，少数腹部包块。中青年患者多有结核中毒症状，老年患者往往无中毒症状，仅表现为腹水、腹痛、腹胀等。本次实验的病例中多数病例起病缓慢，少数起病较急，甚至以急腹症就诊，本次实验的病例中有3例误诊为急性阑尾炎而行手术治疗，术后常规胸片检查诊断肺结核，因此对于急腹症患者不能单纯考虑常见病，也不能忽视结核性腹膜炎的诊断，术前必要的常规检查对减少或避免误诊有利。因为结核性腹膜炎起病症状多样，体征不典型，加之缺少特异性的检查手段，因此误诊率很高。结核性腹膜炎的诊断一般可分为病原学诊断及临床诊断，腹水查到抗酸杆菌是结核性腹膜炎最可靠的依据，但因腹水涂片阳性率低及腹水培养时间长，故不实用于结核性腹膜炎的早期诊断。目前为止，尚缺乏能对结核性腹膜炎直接作出可靠诊断的方法，需要临床医师综合分析患者多方面的临床资料，多数患者可通过临床特点、辅助检查及实验性抗痨治疗有效而确诊，有选择性的应用创伤性检查能补充其不足，少数患者通过组织病理检查确诊，临床应提高对本病的认识，完善辅助检查减少误诊。
参考文献
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论文作者:赵彦
论文发表刊物:《医师在线》2016年6月第11期
论文发表时间:2016/8/3
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