（武汉大学中南医院 湖北武汉430071）
【摘要】目的探讨并总结胆石症患者行ERCP术的围手术期护理方法，从而提高我们的护理水平，减轻患者的痛苦，降低术后并发症的发生。方法回顾性分析我院消化内科2015年3月至2016年2月226例行ERCP取石患者的术前、术中、术后护理。结果226例胆石症患者均痊愈出院。结论术前做好患者的心理护理，了解患者的一般情况，术中熟练的配合医生，术后做好并发症的观察和护理，对手术成功至关重要。
【关键词】胆石症；经内镜逆行胰胆管造影；护理
经内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）是将十二指肠镜插至十二指肠降部，找到十二指肠乳头，由活检孔道插入切开刀至乳头开口部，注入造影剂后X线摄片，以显示胰胆管结构，是检查胰、胆疾病的重要手段。在ERCP的基础上，可以进行十二指肠乳头括约肌切开术（EST）、内镜下鼻胆汁引流术（ENBD）、内镜下胆汁内引流术（ERBD）等手术，因创伤小、恢复快、住院时间短、可重复性、疗效肯定、并发症少、费用较低等，近年来在临床上的应用率很高[1]。通过对我院消化内科2015年3月至2016年2月226例胆石症行ERCP的患者进行术前、术中、术后的细致护理均痊愈出院。现将护理体会报告如下：
1术前护理
1.1心理护理患者的心理状态及对手术者的信任在很大程度上影响十二指肠乳头肌的活动度［2］，而十二指肠乳头肌的松弛度将直接影响ERCP的成功率。因此要向患者详细介绍ERCP及EST的方法、术中和术后的注意事项，以及术后可能带来的并发症，耐心倾听患者的主诉。通过术前访谈，消除患者的紧张恐惧心理，提高患者对治疗的依从性，利于手术的顺利进行。
1.2术前检查术前检测三大常规，凝血象、血尿淀粉酶、心电图、胸片、碘过敏试验、腹部CT或核磁结果，了解心肺功能及结石情况。
1.3术前饮食手术前一天进清淡饮食，晚十点后不再进食进水，手术需禁食8h、禁水4h以上。
1.4术前用药术前为患者建立一条静脉通道，方便术中添加药物，术前1h进行预防性使用奥曲肽0.1mgih，抑制胰酶分泌；术前0.5h肌注安定10mg、山莨菪碱10mg，吗啡10mg以起到镇静、松弛平滑肌及减少腺体分泌的作用；术前20min口服达已苏表面麻醉剂，起到去泡剂的作用。
1.5衣着要求选择宽松衣物，不宜太厚，应去除义齿和金属饰品。
2术中配合
2.1体位术前取俯卧位，头偏向右侧，将牙垫咬好，插管时可进行张口呼吸和吞咽动作以减轻不适。
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2.2护士配合护士必须熟悉操作步骤，了解医生的意图，及时准确地传递各种器械，操作过程中严格执行无菌操作，以避免医院性感染和交叉感染，同时给予患者心电监护及鼻导管吸氧，密切观察患者的生命体征及病情变化，如有异常，及时进行处理。
3术后护理
3.1一般护理保持病房适宜的温度和湿度，指导患者卧床休息，尽量减少活动，做好患者的基础护理和专科护理，注意倾听患者的主诉，加强交流与沟通，告知患者如有不适及时告知医护人员。
3.2饮食护理术后一般禁食24h，主要通过静脉补充营养。如24h后患者血、尿淀粉酶恢复正常，无明显腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状，则可进食清淡流食，并逐步过渡到普食。
3.3病情观察术后给予心电监护和鼻导管吸氧，密切观察患者的意识和生命体征，有无腹痛、腹胀等情况，同时注意大便的颜色，发现异常及时报告医生，并进行处理。
3.4健康教育术后应反复向患者强调鼻胆管固定的重要性，引起患者及家属的重视和配合，避免因鼻胆管脱出增加患者的痛苦，引发其它不良后果。
3.5鼻胆管的护理
3.5.1妥善固定，保证引流通畅使用粘性较强的弹力胶布将鼻胆管妥善固定，如与鼻翼两侧加耳廓处双固定，在鼻孔处以黑色记号笔做笔记，以观察鼻胆管有无脱出，定期更换胶布，每日更换负压壶并保持无菌，加强巡视，观察鼻胆管有无脱落、扭曲、受压、打折、堵塞，做好床边交接。
3.5.2观察引流液的颜色、性状及引流量每日更换负压引流壶，注意观察胆汁的颜色、性状及量的变化，有助于帮助患者病情的判断。清亮无渣、深绿色或棕色为正常胆汁，胆汁引流量通常＞300ml/d，一般24h分泌量为800～1000ml。如过少，则应考虑是否堵塞，必要时可行X线或重新置管；若引流液无色透明且量少，应考虑导管置入胰管的可能；若引流液浑浊应考虑感染的可能；如有血性液体则应考虑胆管出血，应及时告知医生。
3.5.3鼻胆管冲洗的护理遵医嘱使用抗生素溶液冲洗鼻胆管，预防鼻胆管阻塞和胆道感染，冲洗时应严格无菌操作，注意冲洗的速度和压力。
3.5.4拔管时间根据患者的病情决定拔管时间。一般体温、血象、血淀粉酶脂肪酶恢复正常，腹痛、腹胀缓解后3天可拔管。
3.6并发症的观察和护理
3.6.1急性胰腺炎ERCP术后胰腺炎的发生率为1%-7%，有些情况下发生率更高，常与术中造影导丝入胰管损伤了胰管及胰管内压升高有关。遵医嘱分别于术后2h及术后24h查血淀粉酶，高于正常值3倍可确诊，患者表现为左中上腹痛，可伴有恶心、呕吐、发热，经内科保守治疗（禁食、胃肠减压、生长抑素及广谱抗生素等）1-2w可完全恢复。
3.6.2胆系感染术后胆管炎发生率不超过1%，常与无菌观念不强，结石未彻底取尽引起胆汁引流不畅有关。B超、CT可见胆囊肿大积液、胆管扩张，WBC明显升高，患者表现为寒战、高热、中上腹痛、黄疸加重，遵医嘱禁食补液，抗感染，降温，加强引流管的护理，严格无菌操作，密切观察体温、腹痛、黄疸、血常规情况。
3.6.3消化道穿孔表现为上腹痛持续性加重或伴有腹膜刺激征，腹部平片示膈下有游离气体，予以禁食、持续胃肠减压、应用抗生素、营养支持等保守治疗，若病情加重立即行手术治疗。
3.6.4消化道出血出血的发生率为0.8%-2.0%，与术中止血不彻底有关。术后严密观察患者有无呕血、黑便、面色苍白、出冷汗、脉搏快、血压下降等情况，如有立即给予止血药物，并配合医生进行抢救。
4总结
术前良好的心理护理和充分的准备是ERCP术成功的前提条件，术中与医生熟练的配合、术后严密的观察是预防和减少并发症发生的重要保障，因此做好围手术期的护理对手术成功、患者康复至关重要。
5参考文献
[1]王春秀.胆管疾病内镜治疗常见并发症的观察及护理.护理学杂志，2005,20（2）：36-37.
［2］孙勤.行ERCP患者的恐惧心理及护理对策［J］.解放军护理杂志，2002,19（2）：5-7.
论文作者:祝丹
论文发表刊物:《医师在线》2016年8月第15期
论文发表时间:2016/10/20
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