（1山西医科大学公共卫生学院 山西 太原 030000）
（2晋煤集团总医院 山西 晋城 048006）
【摘要】 目的：分析螺钉取出困难的原因，并探讨如何预防及相应的治疗对策。方法：通过对9例螺钉取出困难病例的临床资料进行分析。结果：螺钉取出困难在临床中常见，本组9例15钉经术前认真准备及术中精细操作，均一期取出。结论：术前充分准备、术中遇取钉困难仔细分析对策是成功取出螺钉内固定物的关键措施。
【关键词】螺钉；取出困难；预防及对策?
【中图分类号】R615 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）11-0358-02
近年来，螺钉内固定因其手术简单、实用、价格低廉等优势而被广大医务人员及病人所认可，故采用螺钉内固定物治疗骨折的病例逐年增加，其相应的并发症亦随之增多。如螺钉滑扣、弯曲、断钉、骨痂包埋等，导致螺钉取出困难，手术难度增加，甚至发生因取螺钉而导致的再次骨折，从而引发医疗纠纷。我院自2008年—2013年收治的创伤骨折患者中，发生内固定物取出困难9例，合计15枚螺钉。现作一回顾分析，并将处理体会总结如下。
1.资料与方法
1.1 资料
本组病例共9例，合计15枚螺钉。其中男性6例，女性3例；年龄12～75岁，平均44岁。致伤原因：车祸伤4例，高处坠落伤2例，机器挤压伤2例，滑到摔伤1例。开放伤4例，闭合伤5例。骨折内固定物取出困难的部位分布有：胫骨中下段骨折螺钉内固定术后螺钉4枚，腓骨远端骨折螺钉2枚，pilon骨折胫骨远端螺钉4枚，股骨钢板螺钉内固定术后螺钉5枚，术后13个月～48个月，平均18个月，取出困难的类型：骨痂包埋1例2钉，螺钉滑扣7例9钉，断钉2例4钉。
1.2 手术方法
所有病例均认真术前准备，择期行内固定取出术。分别采取硬膜外或腰麻。当出现螺钉被骨痂包埋取出困难时，先以峨眉凿或小骨凿沿螺钉位置凿除部分骨质显露钉尾，细克氏针顺螺钉周围沿螺钉方向转4～6孔，再配以配套改椎采用反复进退法取出；当出现螺钉滑扣时，可先用峨眉凿或小骨凿沿螺钉周围凿除部分骨质裸露钉尾，以钢丝钳钳夹螺钉头扭出螺钉；当出现断钉无法取出螺钉时，可选择环锯或残钉取出器取出螺钉。
1.2.1螺钉钉尾滑扣?对于单独的皮质骨螺钉滑扣，可先用峨眉凿或小骨凿沿螺钉周围凿除部分骨质裸露钉尾，以钢丝钳钳夹螺钉头扭出螺钉；如仍取出困难，则可选择环锯取出螺钉。对于有钢板螺钉的内固定遇螺钉滑扣，则首先取出所有能取出的内固定螺钉，活动钢板，以钢板为杠杆，左右摆动，使螺钉松动，再配钢丝钳钳夹螺钉头扭出螺钉。
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1.2.2螺钉被拧断?若断钉残端较长，则先用老虎钳夹住，细克氏针顺螺钉周围沿螺钉方向转4-6孔旋出；若断钉残端较短老虎钳不能完全夹持时，可用峨眉凿或小骨凿凿除断钉周围的骨质使之裸露，直至可被老虎钳夹持，再采用上述方法取出；若断钉残留太深，不宜凿除太多骨质，以免再骨折，可选择环锯或残钉取出器取出螺钉。
2.结果
内固定取出手术时间为1～4小时，平均2小时。术中平均出血量小于100mL。本组病例虽在取出螺钉时遇到困难，但因为有术前的充分准备及术中遇到困难的沉着应对，采用上述方法最终都顺利取出，且伤口均一期愈合。术后随访3～48个月，骨折愈合良好。
3.讨论
3.1 螺钉内固定取出困难的原因分析
螺钉取出困难多因延误取钉时间，钉尖的切削槽被骨质长入或上钉时损害了钉头改椎槽等引起［1］。除此之外，其原因还有：骨折固定不稳定导致局部骨痂大量生长，螺钉被骨痂包埋；处于生长期病人四肢骨折螺钉内固定术后，骨折部位骨痂大量生长，螺钉被骨痂包埋；安装螺钉时改椎槽已滑扣，因各种原因未予当时更换，导致取出时倍加困难；取钉时，改椎槽内含有部分软组织或骨痂，而导致改椎在改椎槽内打滑破坏了改椎槽使螺钉取出困难；螺钉材质的问题而导致断钉。患者方面的问题：大部分内固定物应在骨折术后12-18个月取出，而许多病人内固定术后时间过长，螺钉周围骨痂大量生长增加了取钉的困难。医师的原因：医师置入螺钉时不规范的操作，如不用攻丝预先攻丝，直接强行拧入螺钉，特别是在皮质骨螺钉拧入时，可导致螺钉钉尾凹槽磨损甚至螺钉本身的变形；还有不恰当地放置加压钉，位置太贴近钢板再强力拧入造成螺钉钉尾形变，均易导致日后的取出困难［2］。
3.2 螺钉内固定取出困难的预防
自古道“工欲善其事必先利其器”，术前做好充分准备，调阅原住院病历，通过内固定物标签、手术记录等了解内固定物厂家、型号、数目；尤其是在外院手术，来本院取钉的病人，一定要求患者调阅或复印当地医院的病历，联系上该厂家备齐配套器械方可手术。
3.2.1术前谈话非常重要，再简单的手术，也得反复告知病人及家属：可能断钉、内固定物无法取出或无法完全取出，术中误伤血管、神经等。
3.2.2术前一定要认真阅读X线片，认真评估，如显示有螺钉断裂，则准备相应的器械；螺钉帽槽损伤术前X线片很难发现，术前最好准备电钻、钢凿等工具，做好内固定可能取出困难的准备，力求有备无患。
3.2.3术中遇到螺钉取出困难时要冷静分析原因，寻找简单可行的办法，不可鲁莽手术。
3.2.4取螺钉时一定要保持螺丝刀的稳定，避免螺丝刀摇摆、避免钉尾凹槽受力不均，尤其是防止拧滑和顺利取出螺钉的关键[3]。
3.2.5取内固定，保证内固定物不遗漏，对每个骨科医生来说，是最基本的要求；为防止遗漏，常规取完内固定后，先C臂透视一下再出手术室；一旦有内固定遗漏，出了手术室医生就变得很被动。
3.2.6为预防螺钉取出障碍，应从安装螺钉时做起，在上内固定时，螺钉拧到一定程度就差不多了，过度拧紧可能会使螺钉尾帽滑丝，为二期内固定的取出留下了隐患；锁定螺钉，扭力螺丝刀听到滑动响声后，不要再用普通螺丝刀继续拧了；自攻螺钉尖端有凹槽，凹槽部分尽量穿出对侧皮质，以免骨痂长入凹槽，取出时困难；如有可能，术中血管、神经尽量移至远离钢板螺钉的位置，并在手术记录中详细记录；写手术记录时，尽量写清楚神经、血管移位后的位置，取内固定时可以查阅，作为参考；螺钉拧入时，一定经攻丝通道进入，否则拧入时容易滑丝；保持螺钉拧入方向与钻孔/攻丝方向一致；如发现有滑丝迹像，禁继续强行拧入，一定要取出，重新攻丝并更换螺钉。
3.2.7螺钉取出困难常发生于取钉延误患者，所以凡进行四肢钢板螺钉内固定的患者，出院时一定要定期随访并告知其内固定取出时间。
【参考文献】
[1] 王书军.内固定螺钉取出器的研制及临床应用[J].中医正骨，2002，12：37.
[2] 祝伟东.钢板螺钉内固定骨折术后取出困难的处理[J].中国伤残医学，2006，1：34.
[3] 孙继革.电钻环绕扩孔断钉取出术[J].河南医药信息，1999，8：5.
论文作者:刘奇峰1,牛侨1,王光林2
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第11期供稿
论文发表时间:2015/7/29
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