医学诊断思维中的时空逻辑化方法，本文主要内容关键词为：逻辑论文,思维论文,时空论文,医学论文,方法论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
辩证唯物主义有两个重要观点：（1 ）时间和空间是运动着的物质存在的基本形式；（2）作为事物一切内在要素总和的内容， 与作为诸内在要素组织结构或外显方式的形式，二者是对立统一着的，没有无形式的内容，也没有无内容的形式，且二者在一定条件下可以互相转化。用观点（2）来解释（1），当可把不断运动着的物质存在与时间和空间的关系，在逻辑上界定为外延上的全同关系。由此推之，人类逻辑思维不仅有一条循沿思维对象诸要素的运动变化关系来运作的客观线索，而且还有一条循沿思维对象的时空运动变化关系来运作的客观线索；两条逻辑思维线索具有等值功用。据此，便可将所有逻辑思维方法区分为内容逻辑化方法和时空逻辑化方法两大类。
以往的逻辑学描述，大体上可归为内容逻辑化方法的展开式，甚至自罗素起绝大多数现代数理逻辑学家亦视时空逻辑为数理逻辑中一个派生的小分支，这种忽视时空逻辑独立性的逻辑观，在目前我国的逻辑学读本里，也成了一种主流意识。因此，本文特就医学诊断思维中的时空逻辑化方法进行讨论，借以说明时空逻辑的相对独立性和普适性。
一、人体各种生命活动状态的时空量值
人体是众多细胞、组织、器官组成的有机综合体，人体各种生命活动状态有整体和局部之分。但不论是整体的或是局部的，人体各种生命活动状态都只能在一定时空区间里发生，都具有各自不同的特定时空量值。依生命人体从胚胎形成到衰老死亡的自然演化次序，可逐级划分出人体各种生命活动状态的时空量值阶差。
序态：生命人体同环境不断交换物质和能量的新陈代谢过程，被现代热力学描述为一个负熵流过程，生命人体随之被视作一种典型的开放性系统模型〔1〕。这个描述的内涵， 即是人体各种生命活动状态的有机统一性和定向变化有序性〔2〕。在此内涵意义上， 我们可以将人类健康个体宏观、整体的生命活动状态，专门指称为序态。显然，序态是人类个体最高时空阶上的生命活动状态，它包括了人类个体的发生、成长、壮熟、衰老、死亡等不同生命阶段。以时间标量为横坐标，以“负熵值”为纵坐标，便可建立起一个能具体描绘人类个体与其它生命物种相区别的序态线性函数的最简坐标系（图一）。事实上，每位医生根据来自于教科书、各种统计资料和临床经验的种种数据，早已自觉或不直觉地在其观念世界中，编构了许多反映着人类个体序态线性函数的偏态函数，否则他们对健康抑或疾病连起码的判断也办不到。毋庸怀疑，随着社会进步和科技发展，全医学界关于不同人种健康个体的序态线性函数，终将由模糊的估测，转变成精确的把握。
稳态：由于人类健康个体的序态线性函数上每一瞬间负熵值，均为机体各局部生命活动状态的有机综合结果，而局部与整体之描述本身就隐含有空间划分的意义，故可直接引入空间标量，从而把前述“时间——负熵值”二维坐标系扩充为“时间——空间——负熵值”三维坐标系，同时也就将原来的序态线性函数扩充为一个序态流体函数，而原来的序态线性函数上每一瞬间区段，也被扩充为一个由同时性闭合曲线包容的准静态有界平面。这个准静态有界平面描绘的，即是人们曾经分析到的机体生命活动状态在有序化前提下的相对稳定且“适量调整”形式，亦即“稳态”〔3〕。自然，稳态比序态在时空量值上低一个时空阶。
平衡：医学理论中已有“平衡”概念，如电解质平衡，体液平衡，酸碱平衡，负氮平衡，能量代谢平衡，膜渗透平衡，构象平衡等等。若将这类平衡限定在同时性意义上，便可描记平衡为稳态的准静态有界平面上两点或多点之间的连接线段（图二）。这一描述的内涵则是机体各局部生命运动状态之间的“连动——静止——连动”耦联关系。就学理而言，稳态也只能是序态流体函数上一个瞬间同时性闭合曲线内所有“动态平衡”的有机综合结果。同理，平衡比稳态在时空量值上又低了一个时空阶。
微态：运动毕竟是绝对的，序态的本质是变化运动，稳态和平衡的本质也还是变化运动。从前一瞬间的稳态过渡到后一瞬间的稳态，就是生命机体不断重建新平衡以取代被破坏了的旧平衡的过程。这也是人们已提出过的“平衡稳态”、“非平衡稳态”， “动态平衡”等概念〔4〕的深层意义。但尚需从更低的时空阶来分析，方能解释平衡、稳态乃至序态之所以发生且必然发生的根本原因。在更微观的层面上，细胞成亚细胞水平的生命活动状态才是平衡、稳态、序态等较宏观生命活动状态的内在动因。细胞和亚细胞结构乃是人体生命活动的基础单元，故可将它们的微观生命活动状态称作为微态。照前述类推，可把微态描记为稳态平面上的点。
依据上述“序态→稳态→平衡→微态”逐级降阶的时空逻辑关系，显见得就有：TS[,序态]＞TS[,稳态]＞TS[,平衡]＞TS[,微态]（TS[,X]：各时空阶上人体生命活动状态的具体时空量值），且因这种逐级降价的时空逻辑关系中，前项外延始终大于或等于后项外延，即这种逐级降价过程的逻辑关系是为真包含关系。于是，就有了这么一个真包含关系的逻辑链：TS[,序态] 
TS[,稳态] TS[,平衡] TS[,微态]。易于直观到这一逻辑链的涵义：健康人体作为一个完整有界的生命系统，其各种生命活动状态当然处于同一个时空演绎系统之中。
应当指出，对于集聚亿万细胞的人类健康个体来说，上述序态、稳态、平衡和微态的四级划分法是可以在逐级降低时空阶的方向上反复使用的。按照伯尔纳的内环境学说，细胞固然是微态水平的生命活动主体性结构形态；但现代显微组织学揭示出细胞内还有线粒体、内质网、溶酶体、包涵体等更为微观的亚细胞结构形态；现代分子生物学又再深入发现，各种亚细胞结构中又有酶、染色体及其中的许多酶活性中心、基因位点等更加微小的生命活动物质构象；这些理论和发现均可作为重复使用四级划分法的知识基础。重复使用四级划分法来分析极其复杂但终究是有限时空阶级数的人体各种生命活动状态，仍然足以通过一个时空量值真包含关系链，来将人体所有生命活动状态把握于同一个时空演绎系统之中，且这种描述方式在概念上能够与现代系统论作学术接轨。这是本文采用四级划分法的重要理由。
二、医学临床资料的时空量值逻辑关系
医学诊断思维，是医生在已获临床资料的信息基础上，针对眼前患者的具体病况，作出准确的疾病诊断的对象性思维活动过程。医学临床资料是医生通过询问病史、体格检查、实验室化验检测和器械设备检查等手段获得的〔5〕，它们含载着患者机体各种生命活动状态的信息， 也就具有了一定的时空量值。分述如下：
1.主诉：此栏资料记录了患者对自身疾病的主要症状、体征及其经过时间的陈述。由于这些资料所含载的疾病信息的时空量值变异度大，时间可从数分钟到数十年，空间可从个别部位到全身，故其时空阶定位可自微态直至序态。
2.现病史：此栏资料记录了患者发病早期到本次就诊的自觉症状、体征演变过程，并要求对疾病原因、诱因、外在环境、伴随症状、诊疗经过等做详细了解，犹如“主诉”的展开形式，故其时空阶定位亦有从微态直至序态的跨度。
3.既往史和系统回顾：记录了患者过去的健康与疾病信息，其信息的时空量值明显大于“现病史”栏项的信息，直达序态时空阶。
4.个人史：记录着患者以往生活状况、出生地、习惯嗜好、职业工种、曾到地及居住时间、毒物或寄生虫接触情况等信息。此栏资料对患者的现病史和既往史资料作了背景性描述，起着将医生的诊断思维活动引向“心理——社会”的更大时空区间的作用，故其时空阶亦达序态或稳态水平。
5.婚姻史和月经生育史：此栏资料记录了病人过去生活的特殊内容和相关系统机能的信息，既有自己的特殊性，又是对上述资料的补充或提示，其时空阶多处平衡以上水平。
6.家族史：从家族遗传背景记载了患者的个体生命始点信息，其时空量值直达序态水平。
7.体格检查：该栏资料记录了运用眼耳鼻舌身和听诊器、卡尺、磅称、叩诊棰等简单工具检查患者机体各部位所得信息，均具即时性和局限性，其时空量值大多为稳态（如意识）和平衡（如血压、体温、呼吸）等时空阶水平，相当部分信息亦达亚平衡或微态（如肝肿大、淋巴结硬结、皮肤溃疡）等水平。
8.实验室化验和诊断仪器检查：此栏资料记录着医生利用医院现有设备条件对患者的细胞、组织、排泄物等进行探测、化学分析所获信息，更具即时性和局限性特点，故其时空阶均为较低的平衡、微态甚或亚平衡、准微态水平，最高不超过稳态，是诊断思维的关键依据。
统观以上各栏项临床资料所含载的患者机体各种生命活动状态的信息，它们的时空量值在时空阶的跨度和变异频度上呈现非均一性，故每一临床资料信息的时空阶定位因患者个体和疾病种类的不同也将不同。因此，针对不同的病例，如何把不同时空量值的各种临床资料信息纳入同一个时空演绎系统，就成为医学诊断思维的任务。
现在把所有临床资料信息分成两大类——正常信息：反映着特定病例的健康状况；异常信息：反映着特定病例的疾病状况。每位临床医生脑子里都有一套来自于各种医学文献和临床经验的正常指标参照系统，他据此对特定病例的临床资料信息是否正常可作出直接判断。前面已述，人类健康个体的各种生命活动状态在时空量值上共处于同一个时空演绎系统中，故特定病例凡符合正常指标参照系统的临床资料信息，就都具有时空逻辑关系的同质共体性。相反方向上，疾病作为对健康的否定、破坏或变异〔6〕， 又在客观上将特定病例的异常临床资料信息限定为另一个信息系统。然而，两个临床资料信息系统之间并非是完全对等的逻辑分立关系。因为，就生命运动的本质特性而言，健康始终是疾病赖以发生和存在的前提。
无论就个体还是群体而言，人类机体只能以“健康”状态才可在自然界中成为一个有序性开放系统。先有健康，然后才有疾病。倘若“疾病”发展到彻底摧毁“健康”的地步，人体同外界环境交换物质和能量的新陈代谢便要停止，“疾病”自身的存在也就随之因其对“健康”的破坏或异变过程的结束而告终。也就是说，在自然界这一大环境背景下的人类机体各种生命活动状态中，只有“健康”才具有独立存在的必然性，“疾病”则是无法独立存在的，它必须也只能依附于“健康”。因此，异常的临床资料信息系统实际上是以“健康”为其存在前提的一个变元子系统，疾病由轻到重的发展过程，就是这个子系统由小到大的演化过程。这个子系统与正常的临床资料信息系统，共存于同一个人类机体生命活动状态的时空演绎系统里，二者间是为异质共体性关系。明确这种逻辑关系，对医学实践有着特殊的意义。临床医生从任何患者那里，能够获得的异常资料信息相对于正常资料信息而言总是较小部分；故在理论上，任何患者从疾病状态转归至健康状态的可能性总是存在的，即由人类医学实践的未来发展可能性来推断，不可防治的“疾病”是不存在的。
既然异常的临床资料信息系统与正常的临床资料信息系统，都共存于一个生命机体的时空演绎系统之中，那么二者在时空逻辑的结构上就都有相似处，也可表述为时空量值上的真包含关系链；但异常的临床资料信息系统，毕竟又是整个生命机体时空演绎系统之中的一个异质性变元子系统，故这个变元子系统终归是有界的，其时空逻辑结构，也就相对异质地闭合于正常的临床资料信息系统之外。因此，反映着任何一人体疾病的所有异常临床资料信息，它们在时空量值上必然共同呈现为一个闭合性的时空逻辑结构（这种结构在本文中表述为另一个真包含关系链），此乃为医学诊断思维在处理各种临床资料信息时必须注意运用的一条时空逻辑法则。所谓“闭合性”，指具体患者某一疾病的所有外显于临床资料中的异常生命活动状态信息，它们的任何一项都不可能游离于同一个时空逻辑结构之外。
简述这条诊断思维的时空逻辑法则：设一位医生从某患者处获取了两组异常资料信息：[甲]异常序态信息“A”、异常稳态信息“B[,1]”和“B[,2]”、异常平衡信息“C[,1]……C[,4]”、 异常微态信息“D[,1]……D[,8]”，[乙]异常平衡信息“C[,5]”；经思维分析， [甲]组资料信息可组成一个闭合性时空逻辑结构（图3）， 据此诊断为疾病｛A｝，但“C[,5]”不能归属于｛A｝，于是再行临床调查； 后来发现新的异常稳态信息“B[,3]”和异常微态信息“D[,9]”及“D[,10]，它们可同“C[,5]”形成另一个闭合性时空逻辑结构，只是仍不为“A”所包含，又继续调查，最后掌握到新的异常序态信息“A[']”，据此作出疾病｛A[']｝的补充诊断（图4）。
真包含关系，是不同概念项之间的同系统性外延关系的纯真值（正统）函项形式。依据真包含关系可以形成相对独立于正常临床资料信息之外的闭合性时空演绎系统的上述逻辑现象，已充分说明了医学诊断思维的时空逻辑的独立性存在。虽然对这类闭合性时空演绎系统中的各种逻辑关系和逻辑结构做不同范式角度的复杂展开分析已非本文篇幅所能容纳，但那些分析的前提仍是时空逻辑的客观独立性存在。
三、时空逻辑化诊断思维方法及其自由度
时空逻辑化诊断思维方法，就是在医学诊断思维过程中按照患者机体各种生命活动状态之间的时空逻辑关系和逻辑结构，来处理各种临床资料信息的一种方式。每个个别事物的时空总是有限的、具体的，从而是可定量描述的。故量值化描述是时空逻辑化思维方法中一个必要的常规手段。从时空量值化角度来考察，随着人类对自身各种生命活动状态的认识不断增加深化，医学诊断思维的实际对象论域也相应地不断拓扩着其时空范围，医学诊断思维中的时空逻辑化方法亦随之同步地享有了现实的更为广阔的适用场合。对医学诊断思维时空逻辑化方法的现实适用场合做总体的定量描述，就有了这种思维方法的自由度之概念。
本世纪中叶发生的新旧医学模式更替事件，就是医学诊断思维时空逻辑化方法的自由度获得大幅度拓扩的典型例证。
本世纪中叶以前的旧医学理论，基本上是在对生命人体的纯生物学研究的基础上构筑起来的。这种理论认为：“每一种疾病都必须并且也可以在器官、细胞或生物分子上找到可测量的形态或化学的变化，都可以确定出生物的或理化的特定原因”，“疾病完全可以用偏离正常的可测量的生物学（躯体）变量来说明”；按照这种基本观念，临床医生的注意力全都放在患者机体的生物学资料信息方面，并以对这些资料信息的处理来规定和引导医生们的临床诊疗活动；人们将这种临床实践的行为方式概括为“生物医学模式（Biomedical Model）”〔7〕。然而， 伴随着实验心理学在本世纪中叶日臻成熟，人们把工程心理学研究方法引入医学领域，渐渐取得了一系列越出旧医学理论经典论域的发现，从而使人们建构起一个主要的理论认识：当外界刺激或主体情绪（均称为心理应激原）的强度超过人类个体日常承受的正常程度时，就将使机体在生理和心理两方面发生同步或非同步的反应。譬如，倘若心理应激原作用较久或强度过强，导致反应持续存在，往往引起心身障碍，严重者伴发机体的器质性变化，这便是心身疾病；临床上一些没有明显生物学病因的哮喘、高血压、胃溃疡、神经性皮炎、痤疮等等病例，即属此列〔8〕。而心理学研究在医学领域里的实质性进展， 其理论效应是实证地弄清了人们长期不解的人类机体疾病与社会因素、心理因素之间的复杂关系，即人类疾病不仅与社会性的物质生活条件直接相关（如发达国家和落后国家分别呈现“富贵病”和“贫困病”两种不同的流行病趋势），而且与人的精神心理活动直接相关（如世界大战和经济危机期出现较高的精神疾病和心身疾病发病率）。新的科学观念及其实证知识，促使医学界迅速建立起生物学、心理学、社会学三位一体的医学理论体系，并据此重新规定和引导医生们的临床实践，这便导致了新的“生物心理社会医学模式”（Biopsychosocialmedical Model）”〔9 〕的诞生。
在旧医学模式的观念中，人体的各种生命活动状态只具有生物学意义；而在新医学模式的观念中，人体各种生命活动状态则扩大到了生物学、心理学、社会学等三个意义方位上。显然，新医学模式把生物因素、心理因素、社会因素都有机地综合在生命人体同一个时空演绎系统之中。这样，若设旧医学模式给时空逻辑化诊断思维方法提供的自由度为“1”，那么， 新医学模式提供给时空逻辑化诊断思维方法的自由度就是“3”（图5）！
无须回避，本世纪中叶，也正是医学上对生物因素性躯体疾病的实证定性和定位检查方法发生更加细致的分化发展的时代。但也正是在这种科学前提下，医生在临床实践中更多地接触到同一疾病会有非常不同的临床表现，以及非常不同的疾病会有非常相似的临床表现等实际情况，而且，随着人们社会实践活动的深化发展，人类也不断发生新的基因病和环境病病例。应该说，恰恰是临床实践本身提出越来越高的准确性诊断的要求，才促使医学家们必然会自主或不自主地把人体生命活动的生物、心理、社会等三因素综合为一体，于是建构起新的医学模式，从而大大拓扩了时空逻辑化医学诊断思维方法的自由度。
针对每一个新患者，临床医生在未获最后诊断之前，他都不能排除患者具有与以往所遇病例不同的个例特殊性。无论是采取常规检查方法抑或是附加许多特殊检查方法，临床医生要想一次性彻底掌握患者的全部异常生命活动状态，这在每一个真正罹患新病种的病人面前，既是不理智也是不可能的。患者最初真是如同黑箱，医学诊断思维兼具运用经验和重新探秘的双重性，它在本质上是一个不断从已知进入未知的认识过程。问题却在于医生开头获取的“已知”均为来源于具体患者那里的具象性临床资料信息，而使用传统的抽象逻辑思维方法，即使用本文开篇所区分出来的内容逻辑化方法，就势必立即扬弃掉已获临床资料信息的具象性，这种思维过程的最后结果难免抽象空洞，不能满足准确地指导治疗活动的实践需要。人类实践活动中的对象性思维，其实质是形象思维，而绝非抽象思维。〔10〕
时空逻辑化思维方法的优点，则是它始终兼具抽象性和具象性。作为逻辑方法，它固然只能在由各种抽象的思维形式和思维规则所规范的思维轨道上运行，从而具有抽象性；但因它所处理的全都是事物对象特有的时空关系，这种具体的并非抽象的时空关系作为思维运作中的“逻辑算子”或“中介子”，均与某一事物对象相应部分的内容完全等值，且通过量值化定量分析，确保整个思维过程的具体性和一致性，它从而又具有具象性。随着医生了解到患者较多的临床资料信息，患者机体由最初的“黑箱”变成了“灰白系统”，对于这个系统的“白区”，虽然可使用内容逻辑化方法予以处理，但对于“灰区”，由于还未获取具体的资料信息，显然就不能使用内容逻辑化方法，而使用时空逻辑化方法，便可将“白区”和“灰区”按其原本就有的系统性联系作一并处理，且始终确保着医学诊断思维所必需的具象性。归言之，时空逻辑化方法既有其独立性价值，又是医学诊断思维过程中对内容逻辑化方法的理想补足手段。
既然新医学模式提供给时空逻辑化诊断思维方法的自由度达到“3”，是旧医学模式自由度数值“1”的三倍， 那么在临床思维中广泛使用时空逻辑化方法的必要性自然同时倍增。此必要性就象人们用“光年”来取代“公里”以测定天体间距离一样；这不单单是长度单位上的一次量的扩张，且在精确性涵义上，还包含着斐索原理实验装置对卷尺的一个科学超越。试想，在生物学理化检查、实验心理学临床测验、社会学统计调查等技术手段不断创新和增加的当今时代，倘若非得对一位急重症患者——或轻症常见病患者施予尽可能完备的临床调查手段后方才能够达到确诊，即使这也的确按照患者机体各种生命活动状态的具体内容实现了逻辑思维过程中的步步有据，但患者岂不早已丧生或破财不支了吗！这是一种低智能儿的做法。
可惜的是，目前我国大多数医学院校仍未把心理学和社会学列入学生们的主修科目范围，更谈不上严格系统地施教，且各级医院里绝大多数中年以上医生几乎皆是心理学盲和社会学盲，他们的诊断思维活动无耐乎只能停留在旧医学模式所提供的时空逻辑化方法自由度“1 ”的境界，广大患者从他们那里还没享受到新医学模式本可带来的惠泽。看来，对在校医学生加强心理学和社会学教育以及为在岗医生创造有效的心理学和社会学再学习机会，已是我国临床医学界的当务之急。
四、结束语
上述讨论可归结为命题1 ：时空逻辑化方法在医学诊断思维中具有相对独立性和普适性。
由于作为人类社会生活本质的实践，是人们有目的地改造客观世界的感性物质活动，人们在实践中有意识的思维活动均具与医学诊断思维相同的对象性特征，即实践的客体对象及其现实环境均为有着特定时空量值的物质存在，故可将命题1合逻辑性地扩张为命题2：时空逻辑化方法在人类实践的所有对象性思维中亦具有相对独立性和普适性。
基于命题2， 又由于时空逻辑化思维方法的应用是以时空逻辑的客观性为前提的，而时空逻辑不过是辩证范畴与作为主要是研究推理原则的逻辑〔11〕相结合的具体形态之一，故还可顺势推出命题3 ：辩证逻辑是一个具有全方位对象性思维普适度的非标准量化逻辑系统，而并非一种包含着不确定性“P”值的多值逻辑〔12〕。因此， 辩证逻辑不是完全孤单地游离于其它各种逻辑学分支以外，而是能够有机地兼容或渗透于其它各种逻辑学分支之中的。
注释：
〔1〕《哲学译丛》83年第2期，[美]I ·冯·贝塔菲：“开放系统模型”。
〔2〕《哲学论坛》82年第5期，陈志良：“从有序化过程看发展的特点”。
〔3〕《医学与哲学》83第1期，谢浩然：“人体运动稳态变化适量调整”。
〔4〕《医学与哲学》83年第1期，刘增垣：“论人体的动态平衡与非平衡稳态”；83年第8 期：曹佳：“人体是动态平衡和非平衡稳态的统一”。
〔5〕戚仁铎主编：《诊断学》（卫生部规划教材）， 人民卫生出版社96年版，第483～488页。
〔6〕《医学与哲学》83年第5期，白若华：“稳态变化适量调整是维持健康的保证”；凌亦凌：“病理状态是稳态变化适量调整的破坏”。
〔7〕George L、Enegl:The Need for a New Medical Model:A challenge for Bionedicine.Science(U.S.A).1977,196(4286):129～136。
〔8〕李心天主编：《医学心理学》人民卫生出版社91年版， 第38～46页。
〔9〕同〔7〕。
〔10〕《江西社会科学》90年第5 期：杨达：“形象思维是人的第一思维——劳动思维分析”。
〔11〕这种逻辑观国内近见于王路“论逻辑和哲学的融合与分离”（载《哲学研究》95年第10期）。
〔12〕王雨田主编：《现代逻辑科学导引》下册，中国人民大学出版社88年版，第531页。